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真实世界针灸临床基本信息分类与代码

基础信息类

患者基本信息

1.患者编码：采用系统生成的唯一数字编码，如代表2024年首位患者。

2.姓名：如“张三”“李四”等患者真实姓名。

3.性别：“男”或“女”。

4.年龄：患者实际年龄，精确到周岁。

5.联系方式：手机号码、常用电子邮箱或地址等。如手机号138xxxxxxxx，邮箱123456@。

6.民族：如“汉族”“蒙古族”等。

7.职业：“教师”“工人”“公务员”等。

8.婚姻状况：“未婚”“已婚”“离异”“丧偶”。

临床诊断信息

1.西医疾病诊断：使用国际疾病分类（ICD）编码，如“J45.901”代表支气管哮喘，名称为“支气管哮喘，未特指”。

2.中医疾病诊断：采用《中医临床诊疗术语·疾病部分》标准，如“感冒”“头痛”等，编码可自行设定。

3.中医证候诊断：依据中医理论判断，如“风寒犯肺证”“肝郁气滞证”等。

4.辨证依据：记录望、闻、问、切得出证候判断的依据，如“患者头痛，恶风，口不渴，舌苔薄白，脉浮紧，故辨为风寒头痛证”。

医疗环境信息

1.医疗机构名称：如“XX市中医医院”“XX社区卫生服务中心”。

2.医疗机构代码：卫生主管部门分配的唯一代码。

3.科室名称：“针灸科”“康复科”等。

针灸治疗信息类

治疗计划

1.治疗周期：根据病情制定，如“5次为一疗程，共治疗3个疗程”。

2.治疗频率：“每周3次”“隔天1次”等。

3.治疗目标：如“缓解疼痛”“改善睡眠”“恢复肢体运动功能”。

穴位选择信息

1.穴位名称：使用《经穴部位》标准名称，如“合谷”“足三里”等。

2.穴位代码：有相应国家标准代码。

3.穴位所属经脉：如“手阳明大肠经”“足阳明胃经”。

4.左右侧：“左侧”“右侧”“双侧”。

5.配穴方式：“远近配穴”“上下配穴”“表里配穴”等。

针法信息

1.针刺方法：“提插补泻”“捻转补泻”“平补平泻”等。

2.针刺角度：“直刺”“斜刺”“横刺”，并可写明具体角度，如“45°斜刺”。

3.针刺深度：以毫米为单位，如“15mm”。

4.留针时间：“20分钟”“30分钟”等。

灸法信息

1.灸法种类：“艾炷灸”“艾条灸”“温针灸”“瘢痕灸”等。

2.灸材：如“艾绒”。

3.壮数：实施艾炷灸时的数量，如“3壮”。

4.施灸时间：每次施灸时间，如“15分钟”。

辅助治疗手段信息

1.电针参数：包括波形，如“疏密波”；频率，如“2Hz”；强度，如“5mA”。

2.拔罐：种类如“留罐法”“闪罐法”；部位如“背部膀胱经”。

3.穴位注射药物：如“维生素B12注射液”；剂量如“2ml”。

治疗效果与评价信息类

症状评估信息

1.主要症状变化：采用量化评分，如疼痛使用视觉模拟评分法（VAS），治疗前VAS评分为8分，治疗后为3分。

2.伴随症状变化：描述症状改善情况，如治疗前睡眠质量差，多梦易醒，治疗后睡眠可，偶有做梦。

生理指标评估信息

1.生命体征：治疗前后体温、血压、心率、呼吸等变化，如治疗前血压160/95mmHg，治疗后135/85mmHg。

2.实验室指标：治疗前后血常规、生化指标等变化，如治疗前空腹血糖8mmol/L，治疗后6mmol/L。

功能评估信息

1.运动功能：使用Fugl-Meyer运动功能评分表等进行评估，如治疗前上肢Fugl-Meyer评分为20分，治疗后为35分。

2.日常生活活动能力（ADL）：采用Barthel指数或改良Rankin量表评估，如治疗前Barthel指数为40分，治疗后为60分。

综合疗效评估信息

1.疗效判定标准：依据行业标准或自拟标准，如“临床痊愈”“显效”“有效”“无效”。

2.评估时间：每次治疗后、疗程结束后等时间节点。

安全性与不良事件信息类

针刺不良反应信息

1.晕针：表现如头晕、眼花、心慌、面色苍白等。

2.弯针：针体弯曲情况。

3.滞针：针下涩滞，提插、捻转困难。

4.血肿：针刺部位出现皮下瘀血。

感染信息

1.局部感染情况：如针刺部位红肿热痛，有脓性分泌物等。

2.全身感染情况：如发热、寒战等全身症状。

其他不良事件信息

1.过敏：对针刺工具或药物过敏，如皮肤瘙痒、皮疹等。

2.意外损伤：如刺伤周围神经、血管等情况。

试题部分

1.患者编码是由什么生成的？

A.医生自行编写

B.系统生成的唯一数字编码

C.按照患者就诊顺序手写

D.患者提供

答案：B

分析：患者编码是采用系统生成的唯一数字编码。

2.西医疾病诊断使用的标准编码是？

A.《中医临