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肝硬化肝性脑病

定义

肝硬化肝性脑病（HE）是肝硬化患者常见且严重的并发症之一，是由严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调综合征。其主要临床表现包括意识障碍、行为失常和昏迷等。肝硬化是一种常见的慢性进行性肝病，由一种或多种病因长期或反复作用形成的弥漫性肝损害。当肝硬化发展到一定阶段，肝功能严重受损，肝脏解毒、代谢等功能出现障碍，体内产生的一些毒性物质不能被有效清除，从而影响大脑的正常功能，引发肝性脑病。

病因及发病机制

什么原因导致肝硬化患者出现肝性脑病呢？多种因素可成为肝性脑病的诱因，具体如下：

1.上消化道出血：是最常见的诱因之一。出血后血液在肠道内分解产生大量的氨，吸收入血后使血氨升高，氨对中枢神经系统具有毒性作用，可干扰大脑的能量代谢等，进而诱发肝性脑病。

2.感染：肝硬化患者机体免疫力低下，容易发生各种感染，如自发性腹膜炎、肺部感染等。感染可导致组织分解代谢增加，氨的产生增多；同时感染还可增加脑组织对有毒物质的敏感性，促使肝性脑病的发生。

3.高蛋白饮食：大量摄入蛋白质食物后，肠道内蛋白质分解产生的氨增多。如果肝脏不能及时将氨代谢清除，血氨升高，就可能诱发肝性脑病。

4.大量排钾利尿和放腹水：可导致电解质紊乱，尤其是低钾性碱中毒。低钾使细胞内钾外移，细胞外液氢离子进入细胞内，造成碱中毒。碱中毒时，氨更易透过血-脑屏障，使脑内氨含量增加，诱发肝性脑病。

5.催眠镇静药和麻醉药：这些药物大部分在肝脏代谢，肝硬化时肝脏解毒功能减退，使用此类药物会加重肝脏负担，并且其本身也可能对大脑产生抑制作用，诱发肝性脑病。

6.便秘：肠道内粪便停留时间延长，有利于氨及其他有毒物质的产生和吸收，从而增加肝性脑病的发生风险。

其发病机制目前尚未完全阐明，但以下几种学说得到广泛认可：

1.氨中毒学说：氨是促发肝性脑病最主要的神经毒素。正常情况下，氨在肝脏通过鸟氨酸循环合成尿素而被清除。肝硬化时，肝脏合成尿素的能力下降，同时门体分流存在，肠道产生的氨未经肝脏解毒直接进入体循环，使血氨升高。氨可干扰脑的能量代谢，使大脑细胞的能量供应不足；还可影响神经递质的平衡，引起脑功能紊乱。

2.神经递质变化学说：γ-氨基丁酸（GABA）是哺乳动物大脑的主要抑制性神经递质。在肝功能衰竭和门体分流时，肠道内的GABA未经肝脏代谢直接进入体循环，血中GABA浓度增高，并透过血-脑屏障与大脑突触后神经元的GABA受体结合，使氯离子内流增加，产生突触后抑制作用，引起意识障碍和昏迷等症状。

3.色氨酸学说：肝硬化时，血浆白蛋白降低，游离色氨酸增多。游离色氨酸可通过血-脑屏障，在大脑中代谢生成5-羟色胺（5-HT）及5-羟吲哚乙酸，二者都是抑制性神经递质，可参与肝性脑病的发生。

4.锰离子学说：锰具有神经毒性，正常时由肝脏摄取后经胆汁分泌排出。肝硬化时肝脏对锰的摄取和排泄功能降低，体内锰蓄积。锰可沉积于大脑苍白球等部位，影响神经细胞的功能，可能与肝性脑病的锥体外系症状有关。

临床表现

根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变，肝性脑病可分为四期：

1.一期（前驱期）：患者轻度性格改变和行为失常，如欣快激动或淡漠少言，衣冠不整或随地便溺。应答尚准确，但吐词不清且较缓慢。可有扑翼样震颤（嘱患者双臂平伸，肘关节固定，手掌向背侧伸展，手指分开时，可见到手向外侧偏斜，掌指关节、腕关节、甚至肘与肩关节不规则地扑击样抖动），脑电图多数正常。此期症状轻微，易被忽视。

2.二期（昏迷前期）：以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。患者定向力和理解力均减退，对时间、地点、人物的概念混乱，不能完成简单的计算和智力构图（如搭积木、用火柴杆摆五角星等），言语不清、书写障碍、举止反常也很常见。多有睡眠时间倒错，昼睡夜醒，甚至有幻觉、恐惧、狂躁，而被看成一般精神病。此期患者有明显神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝痉挛及Babinski征阳性等。扑翼样震颤存在，脑电图有特征性异常。患者可出现不随意运动及运动失调。

3.三期（昏睡期）：以昏睡和精神错乱为主，各种神经体征持续或加重。患者大部分时间呈昏睡状态，但可以被唤醒，醒时尚可应答问话，但常有神志不清和幻觉。扑翼样震颤仍可引出，肌张力增加，四肢被动运动常有抵抗力。锥体束征常呈阳性，脑电图有异常波形。

4.四期（昏迷期）：患者神志完全丧失，不能被唤醒。浅昏迷时，对疼痛等强刺激尚有反应，腱反射和肌张力仍亢进；由于患者不能合作，扑翼样震颤无法引出。深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大，可出现阵发性惊厥、踝阵挛和换气过度。脑电图明显异常。

辅助检查

1.血氨：正常人空腹静脉血氨为血清氨6-35μmol/L（谷氨酸脱氢酶法）。慢性肝性脑病尤其是门体分流性脑病患者多有血