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成人呼吸支持治疗器械相关压力性损伤的预防Preventionofrespiratorysupporttherapeuticdevice-relatedpressureinjuryinadults

中华护理学会团体标准T/CNAS3410-14发布2024-01-01实施

目录1范围2规范性引用文件3术语和定义0前言4基本要求5风险因素评估6皮肤和组织评估7预防措施

前言起草单位：北京大学人民医院、北京大学护理学院、中山大学附属第三医院、东部战区总医院、中山大学附属第一医院、华中科技大学同济医学院附属同济医院、中日友好医院、浙江大学医学院附属第二医院、浙江大学医学院附属邵逸夫医院。本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。主要起草人：王泠、刘晓黎、马蕊、王雯、王志稳、杨萍、胡爱玲、金尚怡、陈振江、蒋琪霞、成守珍、陈少珍、汪晖、余洪兴、赵培玉、兰美娟、孙艳、胡宏鸯。

1范围本文件规定了成人使用呼吸支持治疗时器械相关压力性损伤的风险因素评估、皮肤和组织评估及预防措施。本文件适用于各级各类医疗机构的护理人员。

2规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。本文件没有规范性引用文件。

3术语和定义一系列改善、维持、替代自主呼吸作用的技术手段的总称，主要包括氧气吸入疗法、无创和有创机械通气。呼吸支持治疗respiratorysupporttherapeutic1用于呼吸支持治疗的相关器械及其固定装置，主要包括鼻导管/鼻塞、鼻罩、口鼻面罩、全脸面罩、气管切开套管及固定装置、气管插管及其固定装置。呼吸支持治疗器械respiratorysupporttherapeuticdevice2以诊断或治疗为目的的医疗器械或非医疗器械（如床上物品、家具和设备等）持续接触皮肤和组织所致的压力性损伤，其形状通常与接触器械的式样或形状相符合。器械相关压力性损伤device-relatedpressureinjury，DRPI3

4基本要求4.1应对使用呼吸支持治疗的患者进行全面的动态评估，包括风险因素评估、皮肤和组织评估。4.2应与医师、患者和/或照顾者共同制订并实施个性化的DRPI预防措施。任何时候都要遵循的要求

5风险因素评估5.1在使用呼吸支持治疗器械前，应从患者相关因素、器械使用相关因素两个方面识别发生DRPI的风险因素（见表1）。

5风险因素评估5.2当患者出现以下情况时，应再次评估发生DRPI的风险因素：——病情变化；——更换或重置呼吸支持治疗器械；——更换预防性敷料；——患者主诉器械接触部位不适或疼痛。

6皮肤和组织评估6.1在使用呼吸支持治疗器械前及每次风险因素评估时，应进行皮肤和组织评估；在使用呼吸支持治疗器械期间，应评估皮肤和组织至少2次/日：——使用鼻导管/鼻塞的患者，应重点关注鼻孔边缘、鼻前庭处、面颊、耳后及颈部；——使用鼻罩的患者，应重点关注眼内眦、鼻梁、面颊及口鼻之间的皮肤；——使用口鼻面罩的患者，应重点关注眼内眦、鼻梁、面颊及下颌；——使用全脸面罩的患者，应重点关注额头、面颊及下颌；——行气管插管的患者，应重点关注口唇、舌面及面颊；——行气管切开的患者，应重点关注气管切开处及颈部。

6皮肤和组织评估6.2应评估与呼吸支持治疗器械接触处及周围皮肤和组织有无完整性受损、颜色异常、温湿度改变、水肿、硬结或水疱及感觉异常等。

7预防措施7.1.1应保持与呼吸支持治疗器械接触处及周围皮肤和组织清洁，及时清除汗液、分泌物等。7.1.2对于营养不良或有营养不良风险的患者，宜与临床营养师、医师共同制订并实施个性化营养支持计划。7.1去除或减轻患者相关DRPI的风险因素

7预防措施7.2.1应根据医嘱、呼吸支持治疗的目的，结合医疗机构现有器械及患者病情、面部轮廓选择呼吸支持治疗器械。7.2.2宜选择材质柔软、大小合适的呼吸支持治疗器械。7.2.3应结合产品说明书和患者情况，正确佩戴和固定呼吸支持治疗器械：——行无创通气的患者，应使面罩与脸部平行，呼吸机显示的漏气量≤30L/min；——固定经鼻气管插管时，可使用加强胶布或抗过敏胶布；固定经口气管插管时，可使用固定器或加强固定胶布和系带双重固定。使用胶布时，宜采用无张力固定；——固定气管切开套管时，固定带与皮