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内科护理书写要求
演讲人：
日期:
目录
CONTENTS
01
基本规范要求
02
评估记录规范
03
用药护理记录
04
特殊患者记录
05
书写质量控制
06
法律效力规范
01
基本规范要求
标题层级设置
标题层级应分明
内科护理书写应有明确的标题，按照文章结构，合理设置各层级标题，包括主标题、副标题、段落标题等。
标题应简洁明了
层级间关系明确
标题应直接反映文章主题，避免使用模糊或过于复杂的词语。
各层级标题之间应存在明确的逻辑关系，体现内容的层次结构。
1
2
3
内容完整性标准
涵盖关键信息
内科护理书写应全面涵盖患者的基本信息、病情、护理措施、效果评估等关键信息。
01
反映护理过程
内容应详细记录护理过程中的观察、判断、操作及患者反应，以便进行质量监控和效果评估。
02
体现个性化护理
根据患者个体情况，有针对性地制定护理计划，并在书写中充分体现。
03
专业术语使用规范
内科护理书写中应使用准确的专业术语，以体现护理的专业性和严谨性。
准确使用专业术语
尽量少用或避免使用不必要的缩写，以免造成理解困难或误解。
避免过度使用缩写
对于可能引起歧义的专业术语，应在适当位置给予解释或说明，确保读者理解。
术语解释清晰
02
评估记录规范
生命体征记录要点
体温
呼吸
脉搏
血压
记录患者体温变化情况，包括正常体温和异常体温，以及体温过高的护理措施。
记录患者脉搏的频率、节律和强度，特别注意与病情和药物的关系。
记录呼吸的频率、深度和节律，以及出现的呼吸困难或呼吸急促等异常情况。
记录患者收缩压和舒张压，注意血压的变化趋势以及与病情的关系。
症状变化动态描述
详细记录患者疼痛的部位、性质、程度以及疼痛对日常生活的影响。
记录咳嗽的频率、时间、痰的性状和颜色，以及咳嗽时伴随的症状。
描述呼吸困难的程度，是否伴有端坐呼吸或夜间阵发性呼吸困难。
记录恶心、呕吐、腹泻、便秘等症状的发生、发展和转归。
疼痛
咳嗽与咳痰
呼吸困难
消化系统症状
护理风险评估要点
压疮风险
评估患者皮肤状况，确定是否存在压疮风险，并采取预防措施。
02
04
03
01
导管相关性感染风险
评估患者留置导管的情况，确定感染风险并采取预防措施。
跌倒风险
评估患者步态、平衡能力和日常活动能力，确定跌倒风险等级。
误吸风险
评估患者吞咽功能和意识状态，确定是否存在误吸风险，并采取相应措施。
03
用药护理记录
医嘱核对与执行记录
核对医嘱
确保医嘱的正确性，包括药物的名称、剂量、用法和频次等。
01
执行记录
详细记录药物的执行时间、剂量和患者反应。
02
核对人员
执行医嘱前后需双人核对，确保准确无误。
03
药物不良反应标注
及时处理
一旦发现药物不良反应，应立即停药并采取相应的处理措施，同时记录不良反应及处理过程。
03
对可能引起严重不良反应的药物进行严密观察，如呼吸困难、心悸等。
02
严密观察
常规标注
对药物不良反应进行常规标注，如恶心、呕吐、皮疹等。
01
特殊用药管理要求
麻醉药品需严格管理，确保用药安全，如使用吗啡等。
麻醉药品管理
高危药品如化疗药物等，需有特殊标识和管理措施。
高危药品管理
根据患者的具体情况，制定个体化用药方案，确保用药的合理性。
个体化用药
04
特殊患者记录
危重患者护理文书记录
详细记录患者生命体征、病情变化、抢救措施、用药情况、医嘱执行情况等。
应当实时记录，病情变化时随时记录，确保记录及时、准确。
应当由具备资格的医护人员书写，确保信息准确、可靠。
实行严格的审核制度，确保记录内容的客观、真实、完整。
记录内容
记录时间
记录人员
审核制度
长期卧床患者观察要点
皮肤状况
观察患者皮肤颜色、温度、弹性、有无压疮、破溃等。
01
呼吸系统
观察患者呼吸频率、节律、深度，有无呼吸困难、咳嗽等。
02
排泄系统
观察患者排尿、排便情况，包括尿量、颜色、性状等。
03
心理状态
关注患者情绪变化，及时发现并处理心理问题。
04
老年患者沟通记录规范
6px
6px
6px
采用老年人易于理解的方式，如大字体、面对面沟通等。
沟通方式
根据患者情况确定，应当保持与患者的及时沟通。
沟通频率
包括患者身体状况、治疗方案、用药情况、康复计划等。
沟通内容
01
03
02
尊重患者，倾听患者意见，关注患者感受，建立良好的护患关系。
沟通技巧
04
05
书写质量控制
每班自查，发现问题及时纠正。
自查频率
将自查结果记录在专用记录本上，定期总结分析。
自查记录
01
02
03
04
包括护理记录的准确性、完整性、及时性、客观性等方面。
自查项目
将自查问题反馈给相关责任人，并督促改进。
自查反馈
护理记录自查流程
书写时效性质控标准
对患者病情、护理措施及效果进行实时记录。
实时记录
按照护理文件书写规定的
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