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出院及延续护理管理规范
演讲人：
日期:
目
录
CATALOGUE
02
出院准备流程
01
出院护理概述
03
延续护理服务体系
04
多学科协作机制
05
标准化实施路径
06
质量评价体系
出院护理概述
01
延续护理定义与内涵
为患者提供从医院到家庭、从急性期到慢性期的连续性护理。
延续护理服务
涵盖患者生理、心理、社会等多方面的需求。
全方位护理
根据患者个体情况，制定针对性的护理计划和措施。
个性化护理
病情稳定患者
出院后仍需继续治疗、康复和护理的患者。
01
慢性病患者
需要长期治疗和管理的慢性疾病患者。
02
老年病患者
身体机能下降，需要更多护理和照顾的老年患者。
03
残障人士
因身体残疾需要特殊护理的患者。
04
目标患者群体界定
服务核心价值体现
以患者为中心
专业化服务
高效便捷
持续改进
关注患者需求，尊重患者意愿，提高患者满意度。
提供专业的护理技术和指导，确保护理质量和安全。
优化服务流程，提高服务效率，方便患者及其家属。
不断总结经验，完善服务，提高延续护理水平。
出院准备流程
02
评估患者当前病情，确定是否符合出院标准，包括生命体征、伤口情况、用药情况等。
评估患者出院后自理能力，如洗澡、穿衣、进食等，确定是否需要家属或护理人员协助。
评估患者出院后可能面临的风险，如跌倒、压疮、感染等，并制定相应预防措施。
评估患者及家属对出院指导的掌握程度，确保他们了解后续治疗、康复、随访等事项。
出院前综合评估标准
病情评估
自理能力评估
风险评估
宣教效果评估
医疗文书确认流程
出院医嘱
确认医生在病历中记录的出院医嘱，包括药物使用、饮食指导、康复锻炼等。
02
04
03
01
病历归档
确保患者病历资料完整归档，便于后续查询和随访。
检查结果确认
确认患者出院前的各项检查结果，如实验室检查、影像学检查等，确保结果正常或已得到妥善处理。
交接记录
与家属或护理人员交接患者出院后的注意事项，确保信息准确传递。
居家环境指导要点
家居环境
生活方式
家居设备
紧急情况处理
指导患者及家属调整家居环境，如保持室内清洁、通风，消除障碍物，确保患者安全。
指导患者及家属使用家居设备，如轮椅、助行器、矫形器等，确保患者能够正确使用。
指导患者养成良好的生活方式，如规律作息、合理饮食、适度运动等，促进身体康复。
向患者及家属介绍紧急情况下的联系方式和应急处理措施，如拨打急救电话、简单自救等。
延续护理服务体系
03
三级联动服务模式
医疗机构间联动
建立医院-社区卫生服务中心-家庭护理机构三级联动服务模式，实现医疗资源下沉和患者双向转诊。
01
专业团队协同
组建多学科团队，包括医生、护士、康复师等，共同为患者提供全方位、全周期的医疗康复服务。
02
个性化服务方案
根据患者病情和护理需求，制定个性化的延续护理方案，确保患者出院后的护理与康复得到有效衔接。
03
专科护理服务清单
专科护理操作
为患者提供专科护理操作，如伤口护理、管道护理、康复护理等，确保患者得到专业的护理服务。
健康教育指导
康复辅助器具
根据患者病情和康复需求，提供个性化的健康教育指导，包括饮食、运动、用药等方面的知识。
为患者提供康复辅助器具的使用指导，如轮椅、助行器、矫形器等，帮助患者恢复自理能力。
1
2
3
利用智能医疗设备，实时监测患者的生命体征和病情变化，及时发出预警并采取相应措施。
远程监护技术应用
实时监测与预警
患者或其家属可通过网络平台，随时向医护人员咨询病情和护理问题，获得专业的指导和帮助。
在线咨询与指导
建立患者健康档案，实现医疗数据的共享和分析，为患者的远程监护和健康管理提供科学依据。
数据共享与分析
多学科协作机制
04
医护康团队职责划分
负责制定患者出院后的康复计划和后续治疗方案，定期进行康复评估，及时调整治疗计划，确保患者得到连续的医疗服务。
医生团队
护理团队
康复团队
负责患者出院后的护理指导和康复护理，协调患者居家护理和机构护理的衔接，确保患者得到专业的护理服务。
负责患者的康复训练和运动疗法，帮助患者恢复身体功能，提高生活质量。
信息共享沟通机制
建立患者信息共享平台
患者随访与反馈
定期召开团队会议
实现多学科团队之间的信息共享，包括患者的病历、康复计划、护理记录等，确保各团队之间沟通顺畅。
加强多学科团队之间的沟通与协作，共同讨论患者病情，制定个性化的治疗方案。
对患者进行定期随访，及时了解患者康复情况和治疗效果，根据反馈调整治疗方案。
家属照护能力培训
包括患者的日常生活照顾、基本护理技能等，确保患者在家中得到基本的照护。
培训家属基本照护技能
培训家属如何协助患者进行康复训练和运动疗法，提高患者康复效果。
指导家属协助康复训练
关注家属的心理状态，提供必要的心理疏导和支持，减轻家属的
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