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工傷費用(協商)支付申請表
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案號： 年 月 日
部門
姓名
工號
性別
年齡
歲
工
種
直接
間接(行政人員)
社
會
保 險 參保
未及參保生效
受 傷
程 度
輕度
中度
重度
重大工傷
無生命跡象
簡 述
傷 況
勞動能力鑑定
級數
級
就
醫情況
住院
天數
天
未住院
初診醫院：
轉診醫院：
其他：
社
保待遇紀
錄
工傷期間工資(金額*月=小計)：
一次性醫療費用：
一次性傷殘就業補助金：
社保基金賠償金額：
其他：
合計：
保
險紀
錄
醫療理賠金額：
傷殘理賠金額：
其他理賠金額：
合計：
公
司支付紀
錄
應支付醫療費用：
應支付傷殘費用：
已墊付醫療費用：
其他費用說明：
賠償總金額：
協
商紀
錄
協商金額
支付方式
附件
醫療(住院)診斷證明書
認定工傷決定書
傷殘待遇核定表
勞動能力鑑定書
工資表
工傷醫療相關核定表
其他
核
准
董
事
長
總
經
理
副
總
經
理
人
资
行
政
处
管
理
部
備註：如無理賠爭議，依流程「賠償總金額」填畢即遵權責表呈送。
備註：表單選項直接將游標移至欄位處，按滑鼠左鍵即可勾選。 202501版
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