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工作票一式四联；第一联：存机运科；第二联：存调度室：第三联：存安监科；第四联：存施工单位
动火作业票NO:
施工单位
施工单位负责人
安全生产管理人员
动火地点
动火方式
动火具体事项
动火计划开始时间
动火计划结束时间
动火操作人员
动火操作人员证书编号
瓦检员
喷水人员
存在的风险
触电□火灾□高处坠落□爆炸□中毒窒息□顶板塌冒□其他伤害□
审批部门或审批人
审批意见
审批人签字
施工单位
机运科
技术科
通防科
安监科
分管副矿长
矿长
动火作业现场条件验收情况
是否可以动火
施工单位负责人、安全生产管理人员签字确认
是□否□
动火作业完工验收情况
是否可以撤离
施工单位负责人、安全生产管理人员签字确认
是□否□
动火实际开始时间：年月日时分
动火实际完成时间：年月日时分
离开现场时间：年月日时分
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