长沙市门诊慢特病待遇资格认定申请表.docx

长沙市门诊慢特病待遇资格认定申请表

姓名

性别

年龄

申请时间

身份证件号码

联系电话

□初次申请□到期复审

□职工□居民

医保区划

申请病种情况

1、申请慢特病病种：并发症（合并症）

诊断依据：

3、治疗情况（用药方案）：

医师签名：

受理意见

以上资料已核实，真实有效。

同意受理

不同意受理

受理机构名称：

（盖章）

年

月

日

初审意见

初审通过

初审不通过不通过原因：

初审医疗机构：

（盖章）

年

月

日

复核意见

专家复核意见：

专家1签名：

专家2签名：

年

月

日

复核不通过原因：

注：异地住院人员由当地医院的主治医生填表，医院医保科盖章，每月15日前递交申请资料至参保属地的医保经办窗口（长沙市本级、湖南湘江新区、芙蓉区、开福区、天心区、雨花区参保人员资料交至长沙市政务服务中心医保经办窗口，其他区县（市）参保人员资料交至参保属地医保经办窗口）。

信用承诺书

本人保证提供资料为本人看病就医资料真实合法有效，如有弄虚作假行为，本人愿意承担由此产生的后果及应承担的法律责任。

申请人签名：

年月日