湖南省基本医疗保险门诊慢特病单列支付药品使用申请表.docx

湖南省基本医疗保险门诊慢特病单列支付药品使用申请表

姓名

性别

年龄

身份证号

联系电话

人员类别

职工医保□城乡居民医保□

定点医药机构

信用承诺：本人保证提供资料为本人看病就医资料真实合法有效，如有弄虚作假行为，本人愿意承担由此产生的后果及应承担的法律责任。

申请人签字(患者本人)：

以上内容由患者本人或监护人填写

疾病诊断

申请时间

(由责任医师确定)

年月日

申请使用

药品名称

医疗机构

申报信息

申请依据：

用法及疗程：

责任医师签章：

医保科盖章：年月日

审核意见

审核意见：

审核专家签字：

医保部门盖章：年月日

注：1.本表一式二份；

2.需提供的材料：身份证复印件、医保电子凭证或社会保障卡复印件、证明疾病及病情程度必需的相关医疗文书(由医院病案室盖章)。