广西基本医疗保险医疗费用申报表（含样表）.docx

广西基本医疗保险医疗费用申报表

姓名

险种

□职工□城乡居民

身份证号码

参保地

申报类型

□本人申报□委托代办

医疗类别

□门（急）诊医疗费用

□急诊留观医疗费用

□门诊特殊慢性病医疗费用

□门诊单列统筹特殊药品医疗费用

□辅助生殖项目门诊费用

□住院医疗费用

银行账号信息

银行账号

开户行

开户名

开户名身份证号码

是否使用医保个人账户结算

□是□否

联系电话1

联系电话2

温馨提示

一、如所提交材料另有用途，请自行复印备用。

二、涉及意外伤害诊治的医疗费用，需提供交警事故认定书、法院判决书、调解协议书等公检法部门出具的相关证明材料，无法提供且符合医保支付范围的应填写外伤无第三方责任承诺书，视情况提供首次就诊记录、120出诊记录。

三、每年1月1日至12月31日为一个结算年度,跨年度申报费用的，按申报年度政策待遇结算。

四、申请人对所提交材料的真实性负责，提交申请视为已承诺未重复享受基本医疗保险和生育保险报销。以虚构劳动关系、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险待遇和生育保险待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。

本人/被委托人签名：

年月日

广西基本医疗保险医疗费用申报表（样表）

姓名

张三

险种

?职工□城乡居民

身份证号码

450XXXXXXXXXXXXXXX

参保地

自治区本级

申报类型

?本人申报□委托代办

医疗类别

□门（急）诊医疗费用

□急诊留观医疗费用

?门诊特殊慢性病医疗费用

□门诊单列统筹特殊药品医疗费用

□辅助生殖项目门诊费用

□住院医疗费用

银行账号信息

银行账号

622XXXXXXXXXXXXX

开户行

XX银行XX支行

开户名

张三

开户名身份证号码

450XXXXXXXXXXXXXXX

是否使用医保个人账户结算

?是□否

联系电话1

137XXXXXXXX

联系电话2

温馨提示

一、如所提交材料另有用途，请自行复印备用。

二、涉及意外伤害诊治的医疗费用，需提供交警事故认定书、法院判决书、调解协议书等公检法部门出具的相关证明材料，无法提供且符合医保支付范围的应填写外伤无第三方责任承诺书，视情况提供首次就诊记录、120出诊记录。

三、每年1月1日至12月31日为一个结算年度,跨年度申报费用的，按申报年度政策待遇结算。

四、申请人对所提交材料的真实性负责，提交申请视为已承诺未重复享受基本医疗保险和生育保险报销。以虚构劳动关系、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险待遇和生育保险待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。

N本人/被委托人签名：张三

20XX年XX月XX日