长沙市医疗保障“双通道”管理药品使用申请表.doc

长沙市医疗保障“双通道”管理药品使用（含异地）申请表

姓名

性别

相片

医保卡号

年龄

身份证号

联系电话

人员类别

职工医保□城乡居

职工医保□

参保属地

工作单位

就诊医疗机构

协议药店

申请人签字（患者本人）：

以上内容由患者本人或监护人填写

疾病诊断

申请时间（由责任医师确定）

年月日

申请使用药品名称——1

申请使用药品名称（联合用药）——2

医疗机构

申报意见

申请依据：

药品用法及疗程：

经核实，患者提供待遇申请的病历资料为我院（①住院②门诊）资料，为我院科的“双通道”管理药品责任医师，请医保部门审核。

责任医师签章：医疗机构医保部门（签字、盖章）：年月日

审核意见

评审意见：

评审专家签字：

专家评审委员会（医保经办部门）：（盖章）年月日

注：1.本表一式二份，医保部门、参保患者各持一份；

2.需提供的材料：身份证复印件、医保电子凭证或社会保障卡复印件、证明疾病及病情程度必需的相关医疗文书；

3.申报人或委托人将本表及申报材料按流程提交参保地医保部门。