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患者入厕突发意外不良事件报告后处理及整改措施

一、事件回顾

患者[患者姓名]，[年龄]岁，因[疾病名称]入住我院[科室名称]。在某日上午[具体时间]，患者自行前往病房卫生间入厕时突发意外。当护士按常规时间巡视病房未发现患者在床，前往卫生间查看时，发现患者倒在卫生间地上，呼之能应，但自述头晕、右下肢疼痛。护士立即呼叫医生并展开初步评估与急救措施，测量生命体征，发现血压偏低，右下肢可能存在骨折。随后医生到场，进一步检查后紧急安排进行相关检查，确诊为右股骨颈骨折，同时因长时间蹲位起身导致体位性低血压引发头晕摔倒。

二、事件处理

（一）现场急救

护士发现患者倒地后，第一时间判断患者意识、呼吸及脉搏情况。发现患者意识清醒，但面色苍白、大汗淋漓，立即将患者平躺在卫生间地面上，抬高双下肢以增加回心血量，同时呼叫医生及其他护士前来协助。医生到达后，迅速为患者测量血压，结果显示血压为[具体数值]mmHg，心率为[具体数值]次/分。初步判断患者因体位性低血压导致摔倒，右下肢可能骨折。立即给予吸氧、建立静脉通道，快速补液以纠正低血压状态。

（二）检查与诊断

在进行初步急救处理后，考虑到患者右下肢疼痛明显，活动受限，高度怀疑骨折。为明确诊断，在确保患者生命体征相对稳定的情况下，安排搬运患者至放射科进行右下肢X线检查。检查结果提示右股骨颈骨折。同时，为进一步评估患者整体身体状况，完善了血常规、凝血功能、肝肾功能等相关实验室检查，为后续治疗提供全面依据。

（三）治疗方案制定

根据患者的检查结果和身体状况，组织了骨科、心内科、麻醉科等多学科会诊。综合各科室意见，考虑到患者年龄及基础疾病情况，制定了个性化的治疗方案。对于右股骨颈骨折，决定采用保守治疗与康复训练相结合的方法，给予患肢牵引、制动，以减轻疼痛和促进骨折愈合。同时，针对患者体位性低血压问题，调整了降压药物剂量，并指导患者正确的起床、站立姿势，避免突然改变体位。

（四）沟通与告知

在事件发生后，及时与患者及其家属进行了沟通。向家属详细介绍了患者目前的病情、诊断结果以及治疗方案，让家属了解事件的经过和后续的治疗安排。同时，对家属的疑问和担忧进行了耐心解答，给予心理安慰，缓解家属的紧张情绪。在整个沟通交流过程中，保持诚恳、负责的态度，取得了患者及其家属的理解和配合。

（五）事件调查

成立了由护士长、护理骨干、医生代表组成的事件调查组，对该起意外事件进行全面深入的调查。通过查看监控录像、询问相关医护人员和同病房患者，了解事件发生的具体经过和细节。同时，对卫生间的设施设备进行检查，评估是否存在安全隐患。经调查发现，卫生间地面较为湿滑，且未设置明显的防滑标识，这可能是导致患者摔倒的外部因素之一。此外，护士在患者入院时虽进行了常规的安全教育，但对于该患者特殊的身体状况和可能存在的风险评估不够全面，对患者的关注和巡视不够到位。

三、整改措施

（一）环境设施改进

1.卫生间防滑处理：对病房所有卫生间地面进行防滑改造，采用防滑性能良好的地砖或铺设防滑垫。同时，在卫生间入口、洗手台旁、马桶周边等容易滑倒的区域张贴明显的防滑标识，提醒患者注意安全。定期对卫生间地面进行清洁和干燥处理，尤其是在患者使用后及时清理水渍，保持地面干燥。

2.设施设备维护：建立卫生间设施设备定期检查维护制度，每周由专人对卫生间的水龙头、马桶、扶手等设施进行检查，确保其牢固、正常使用。对于损坏的设施设备及时进行维修或更换，避免因设施故障导致患者发生意外。在卫生间内合理安装扶手，特别是在马桶和淋浴间附近，为患者提供支撑和助力，方便患者起身和站立。扶手的高度和材质应符合人体工程学要求，确保牢固可靠。

3.照明系统优化：对卫生间的照明系统进行检查和优化，确保卫生间内光线充足。增加照明灯具的数量或更换为高亮度、无频闪的灯具，避免因光线昏暗导致患者看不清地面情况而摔倒。同时，设置应急照明装置，在突发停电等紧急情况下，能为患者提供必要的照明。

（二）护理管理加强

1.风险评估与预防：完善患者入院风险评估制度，在患者入院时，除进行常规的身体评估外，增加对患者跌倒、坠床等意外事件风险的评估。根据患者的年龄、疾病状况、活动能力、认知水平等因素，制定个性化的风险评估量表。对于评估为高风险的患者，采取相应的预防措施，如在床头悬挂警示标识、安排专人陪护、增加巡视次数等。加强对护理人员风险评估知识和技能的培训，定期组织学习和考核，提高护理人员对患者潜在风险的识别和评估能力。

2.健康教育强化：制定详细的患者入院健康教育计划，将卫生间安全知识纳入其中。在患者入院时，由责任护士向患者及其家属进行全面的健康教育，包括卫生间的使用方法、防滑注意事项、正确的起身和站立姿势等。采用图文并茂的宣传资料、视频等多种形式进行教育，确保患者和家属能够理解和掌握相关知