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患者身份辨识错误应急预案演练脚本

场景一:病房准备

-时间:上午9:00

-地点:医院外科病房护士站

-人物:护士长李老师、责任护士小张、护士小王、患者A(躺在3床,患阑尾炎准备手术)、患者B(躺在5床,患胆囊炎准备保守治疗)

镜头1:日常工作

护士站里,护士长李老师正在安排当天的护理工作,责任护士小张和护士小王在各自整理护理文件。

李老师:“小张,今天3床患者A下午要手术,你注意术前准备工作;小王,5床患者B的用药情况你多关注一下。”

小张:“好的,护士长。”

小王:“知道了,李老师。”

镜头2:信息混淆隐患

这时,小张的手机突然响了,是家里有急事。小张着急地和护士长请假。

小张:“护士长,我家里有点急事,得马上回去处理一下,3床患者的术前准备工作能不能麻烦小王帮忙做一下?”

李老师:“行,你先回去处理家里的事,小王,你把3床的术前准备工作接一下。”

小王:“好的,护士长。”

小张匆忙离开护士站,走的时候把3床患者A的病历和5床患者B的病历弄混放在了一起,小王没有注意到这个细节,拿着混放的病历去病房准备为患者做术前准备。

场景二:错误辨识开始

-时间:上午9:30

-地点:外科病房3床、5床

-人物:护士小王、患者A、患者B

镜头1:错误询问

小王先来到3床,患者A正安静地躺在床上。

小王:“您好,我来给您做术前准备,您是患者B吧?”

患者A因为刚睡醒,迷迷糊糊没有听清,随口答应了一声:“嗯。”

小王没有进一步核对,就按照病历上患者B的信息,准备为“患者B”(实际是患者A)进行胆囊炎保守治疗的相关准备,开始调配治疗胆囊炎的药物。

镜头2:继续错误操作

小王调配好药物后,拿着注射器来到3床。

小王:“来,我给您打针,这是治疗您胆囊炎的药。”

患者A虽然心里有点疑惑,但想到护士应该不会弄错,也就没有多问,伸出了胳膊。就在小王准备扎针的时候,5床的患者B大声喊道:“护士,你拿的药是我的,我才是患者B,他是3床的患者A。”

场景三:发现错误

-时间:上午9:40

-地点:外科病房3床

-人物:护士小王、患者A、患者B

镜头1:震惊与确认

小王听到患者B的喊声,一下子愣住了,手中的注射器差点掉在地上。

小王:“啊?怎么会这样,我核对过啊。”

小王赶紧查看病历,仔细对比患者信息,这才发现病历弄混了,自己差点给患者A用了患者B的药。

小王满脸通红,十分紧张和愧疚。

小王:“真的太对不起了,是我弄错了,差点酿成大错。”

患者A有点生气:“你们护士怎么这么不细心,这要是药打下去,出了问题怎么办?”

患者B也说:“是啊,护士,你们可得仔细点。”

镜头2:报告护士长

小王立刻放下手中的注射器,跑回护士站向护士长报告情况。

小王:“护士长,出大事了,我差点给3床患者A用了5床患者B的药,病历不知道怎么弄混了。”

李老师一听,脸色变得十分严肃。

李老师:“你先别慌,赶紧和我去病房看看情况。”

场景四:应急处理

-时间:上午9:50

-地点:外科病房3床

-人物:护士长李老师、护士小王、患者A、患者B

镜头1:安抚患者

护士长和小王来到3床,护士长先向患者A和患者B道歉。

李老师:“真的非常抱歉,是我们工作的失误,给你们带来了困扰和惊吓。请你们放心,我们一定会妥善处理这个问题。”

患者A的情绪稍微缓和了一些。

患者A:“希望你们以后能认真点,别再犯这种错误了。”

李老师:“您放心,我们一定会加强管理,杜绝此类事情再次发生。”

镜头2:重新核对信息

护士长让小王重新核对3床患者A和5床患者B的病历信息,确保信息准确无误。

小王:“护士长,3床患者A是阑尾炎准备手术,5床患者B是胆囊炎保守治疗,信息已经核对清楚了。”

李老师:“好,你现在按照正确的信息为患者A做好术前准备,为患者B按时用药。”

小王:“是,护士长。”

镜头3:上报不良事件

护士长回到护士站,立即填写了患者身份辨识错误的不良事件报告表,并上报给护理部和医务科。

李老师(打电话):“喂,护理部吗?我是外科病房护士长李老师,我们这里发生了一起患者身份辨识错误的事件,好在及时发现没有造成严重后果,我已经按照流程处理,现在向你们报告。”

护理部主任:“好的,李护士长,你先做好后续的跟进工作,我们会进一步调查处理。”

场景五:原因分析与整改

-时间:下午14:00

-地点:医院会议室

-人物:护理部主任、医务科科长、外科病房护士长李老师、责任护士小张、护士小王

镜头1:事件汇报

在会议室里,李护士长详细汇报了事件的经过。

李老师:“今天上午,责任护士小张因家里急事请假,交接工作时不小心把3床患者A和5床患者B的病历弄混,护士小王在未仔细核对的情况下,差点给患者A用了患者B的药,好在被患者B及时发现。”

护理部主任:“这是一起严重的护理安全事件

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