司法确认申请书模板.docxVIP

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司法确认申请书

申请人:×××,男/女,××××年××月××日出生,×族,身份证号码:××××××××,住:××××××××。联系电话:××××××××。

申请人:×××,男/女,××××年××月××日出生,×族,身份证号码:××××××××,住:××××××××。联系电话:××××××××。

申请人:××××××公司,统一社会信用代码:×××××××,地址:××××××。法定代表人:×××,联系电话:××××××××。

请求事项:

请求贵院确认申请人×××与申请人×××、××××公司于××××年××月××日达成的人民调解协议有效。

事实与理由:

××××年××月××日,申请人×××驾驶×××车辆与申请人×××发生碰撞,造成×××(以诉状的主要事实为准)申请人×××与申请人×××、××××公司财产保险合同纠纷一案,于××××年××月××日经河南省保险行业协会/××××××调解委员会主持调解,达成如下调解协议:

一、经双方一致确认,申请人××××××财产保险股份有限公司于××××年××月××日之前一次性支付给申请人××××××费、×××费,共计×××××元整;

二、申请人×××自愿放弃其他诉讼请求,上述款项履行完毕后,双方就本次事故再无其他纠纷;

三、申请人×××有权向人民法院申请执行。

此致

×××××人民法院

?申请人(签字或盖章):×××

?申请人(签字或盖章):×××

××××年××月××日

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