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扁平乳腺癌术后护理查房模板

-患者基本情况：患者[姓名]，[年龄]岁，因“发现左乳肿物[时长]”入院。经各项检查诊断为左乳扁平乳腺癌，于[手术日期]在全麻下行“左乳癌改良根治术”，术后安返病房。目前患者生命体征平稳，伤口敷料干燥，引流管通畅，引出淡血性液体。

-查房目的：通过此次护理查房，全面了解患者术后恢复情况，讨论并解决现存的护理问题，制定个性化的护理计划，促进患者早日康复。同时，提高护理人员对扁平乳腺癌术后护理的认识和技能水平。

病情汇报

-现病史：患者[具体时间]无意中发现左乳肿物，无疼痛、乳头溢液等不适，未予重视。后肿物逐渐增大，遂来我院就诊。门诊行乳腺超声及钼靶检查提示左乳占位性病变，考虑乳腺癌可能。进一步行乳腺穿刺活检，病理结果确诊为左乳扁平乳腺癌。完善相关术前检查，无手术禁忌证，于[手术日期]行手术治疗。

-既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认药物及食物过敏史。

-个人史：生于本地，无外地久居史，无烟酒等不良嗜好。月经史：[初潮年龄]，经期[经期时长]天，周期[周期时长]天，末次月经[具体日期]，月经量中等，无痛经。婚育史：[结婚年龄]结婚，育有[子女数量]子[子女数量]女，均体健。

-术后情况：术后返回病房，生命体征平稳，血压[具体数值]mmHg，心率[具体数值]次/分，呼吸[具体数值]次/分，体温[具体数值]℃。伤口敷料干燥，未见渗血、渗液，左腋下留置引流管一根，引出淡血性液体约[具体量]ml，妥善固定，标识清晰。患者神志清楚，诉伤口疼痛，疼痛评分为[具体评分]分。

护理评估

-身体评估

-生命体征：生命体征平稳，各项指标在正常范围内，但仍需密切观察，防止出现术后并发症导致生命体征波动。

-伤口情况：手术切口愈合情况是评估的重点。目前伤口敷料干燥，无红肿、渗血、渗液等异常，但要注意观察切口周围皮肤的颜色、温度，有无皮下积血、积液等情况。同时，观察患者有无伤口疼痛加剧、发热等感染迹象。

-引流情况：左腋下引流管通畅，引出淡血性液体。要准确记录引流液的颜色、性质和量，若引流液突然增多、颜色变深或出现浑浊等异常情况，可能提示有出血、感染等问题。保持引流管通畅，避免扭曲、受压，定期挤压引流管，防止堵塞。

-肢体功能：评估患者患侧上肢的血液循环、感觉和运动功能。观察上肢有无肿胀、麻木、疼痛等不适，手指活动是否灵活。由于手术可能损伤腋窝淋巴结和淋巴管，导致淋巴回流障碍，易引起患侧上肢水肿，因此要指导患者进行适当的肢体功能锻炼。

-心理状态：患者对疾病和手术存在担忧和恐惧心理，表现为焦虑、失眠等。担心手术效果、疾病预后以及对今后生活的影响。需要关注患者的心理变化，及时给予心理支持和疏导。

-实验室及辅助检查评估

-血常规：术后血常规检查可了解患者有无贫血及感染情况。若血红蛋白降低，可能提示有出血倾向；白细胞计数升高，可能存在感染。

-凝血功能：评估患者的凝血状态，防止术后出血。若凝血指标异常，需要采取相应的治疗措施。

-肝肾功能：了解患者的肝肾功能，为术后用药提供依据。某些药物可能会对肝肾功能造成损害，因此要密切监测肝肾功能的变化。

-乳腺超声及胸部CT：术后定期复查乳腺超声和胸部CT，观察手术区域有无复发、转移等情况。

护理问题及措施

-疼痛

-相关因素：与手术创伤有关。

-护理目标：患者疼痛程度减轻，疼痛评分控制在[目标评分]分以下。

-护理措施

-评估患者疼痛的部位、性质、程度和持续时间，采用合适的疼痛评估工具进行评分。

-为患者创造安静、舒适的休息环境，协助患者采取舒适的体位，减轻伤口张力，缓解疼痛。

-遵医嘱给予止痛药物，观察药物的疗效和不良反应。同时，可采用非药物止痛方法，如分散注意力、放松训练等。

-向患者解释疼痛的原因和缓解方法，增强患者对疼痛的耐受性和信心。

-有感染的危险

-相关因素：与手术切口、引流管留置、机体抵抗力下降等有关。

-护理目标：患者未发生感染，体温正常，伤口愈合良好。

-护理措施

-严格遵守无菌操作原则，定期更换伤口敷料，保持伤口清洁干燥。观察伤口有无红肿、渗液、发热等感染迹象，如有异常及时报告医生处理。

-妥善固定引流管，保持引流通畅，防止逆流。定期更换引流装置，准确记录引流液的量、颜色和性质。若引流液出现异常，及时送检。

-加强营养支持，鼓励患者进食高蛋白、高热量、富含维生素的食物，增强机体抵抗力。

-密切观察患者的体温变化