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2025年医疗机构医保基金使用管理制度

一、总则

（一）目的与依据

为加强医疗机构医保基金使用管理，保障医保基金安全，提高基金使用效率，维护参保人员合法权益，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关法律法规及政策规定，结合本医疗机构实际情况，制定本管理制度。

（二）适用范围

本制度适用于本医疗机构内所有涉及医保基金使用的部门、科室及人员，包括但不限于临床科室、医技科室、药房、收费处等。

（三）管理原则

1.合法合规原则：严格遵守国家和地方有关医保基金使用的法律法规和政策规定，确保医保基金使用合法合规。

2.安全有效原则：采取有效措施保障医保基金安全，提高基金使用效率，确保医保基金用于合理的医疗服务。

3.公平公正原则：对待所有参保人员一视同仁，确保医保基金使用公平公正，避免出现歧视或不合理待遇。

4.诚信守信原则：加强医疗机构内部诚信建设，要求全体员工诚实守信，如实记录和申报医保费用，不得欺诈、骗保。

二、组织管理

（一）管理机构

成立医保基金使用管理领导小组，由医疗机构主要负责人任组长，分管领导任副组长，成员包括各相关科室负责人。领导小组负责统筹协调医保基金使用管理工作，制定医保基金使用管理政策和措施，监督检查医保基金使用情况。

（二）职能部门

设立医保办，作为医保基金使用管理的职能部门，负责具体的医保业务管理工作。医保办的主要职责包括：

1.宣传贯彻医保政策法规，组织开展医保政策培训和宣传工作。

2.负责医保费用的审核、结算和申报工作，确保医保费用的准确、及时结算。

3.建立健全医保基金使用管理制度和流程，加强内部审核和监督，防范医保基金风险。

4.协调与医保经办机构的关系，及时处理医保业务中的问题和纠纷。

5.定期对医保基金使用情况进行统计分析，为医疗机构管理层提供决策依据。

（三）科室管理

各科室设立医保管理员，负责本科室医保基金使用管理工作。医保管理员的主要职责包括：

1.组织本科室人员学习医保政策法规，提高医保政策执行水平。

2.对本科室医保费用进行审核和监督，确保医保费用合理、合规。

3.及时向医保办反馈本科室医保业务中存在的问题和建议。

4.协助医保办开展医保费用结算和申报工作。

三、医保服务管理

（一）参保人员身份核实

1.医疗机构在为参保人员提供医疗服务时，应首先核实参保人员的身份信息，确保参保人员与医保凭证相符。

2.严格执行医保就医管理规定，要求参保人员出示有效医保凭证，严禁为无医保凭证或冒用他人医保凭证的人员提供医保服务。

3.建立参保人员身份核实登记制度，对参保人员的身份信息进行详细登记，以备核查。

（二）医疗服务协议履行

1.医疗机构应严格遵守与医保经办机构签订的医疗服务协议，按照协议约定的服务范围、服务标准和服务质量为参保人员提供医疗服务。

2.不得擅自扩大或缩小服务范围，不得降低服务标准或提供虚假服务。

3.定期对医疗服务协议履行情况进行自查自纠，发现问题及时整改。

（三）合理诊疗与用药

1.严格执行临床诊疗规范和用药指南，合理检查、合理治疗、合理用药。

2.严禁过度检查、过度治疗和滥用药物，避免不必要的医疗费用支出。

3.建立药品和医用耗材管理制度，严格控制药品和医用耗材的使用，确保其质量和安全。

4.加强对医生处方的审核和管理，规范医生处方行为，避免不合理处方。

（四）医保目录管理

1.严格执行医保药品、诊疗项目和服务设施目录，确保医保费用结算符合目录规定。

2.及时更新医保目录信息，确保医疗机构的药品和诊疗项目与医保目录保持一致。

3.对医保目录外的药品和诊疗项目，应事先向参保人员告知并征得其同意，避免出现医保费用纠纷。

四、医保费用管理

（一）费用审核

1.建立医保费用审核制度，医保办定期对医保费用进行审核。审核内容包括医保费用的真实性、合理性、合规性等。

2.审核人员应严格按照医保政策和医疗服务协议的规定进行审核，对不符合规定的医保费用予以拒付或扣除。

3.加强对医保费用明细的审核，确保费用明细与医疗服务项目相符，避免出现重复收费、分解收费等问题。

（二）费用结算

1.医疗机构应按照医保经办机构规定的结算方式和时间要求，及时、准确地申报医保费用。

2.建立医保费用结算台账，对医保费用的申报、审核、结算等情况进行详细记录，便于查询和统计。

3.加强与医保经办机构的沟通协调，及时处理医保费用结算中的问题和纠纷，确保医保费用及时足额结算。

（三）费用控制

1.制定医保费用控制指标，将医保费用控制纳入科室绩效考核体系，对医保费用控制不力的科室进行问责。

2.加强对医保费用的动态监测和分析，及时发现医保费用异常增长的情况，并采取有效措施进行控制。

3.鼓励科室开展医保费用管理创新，探索降低医保费用的有效途径和方法。

五、医