护理文书书写基本要求和格式.pptVIP

医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。

医嘱的处理要求第58页，共82页，星期日，2025年，2月5日病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重、病危患者住院期间护理过程的客观记录。

病重（病危）患者护理记录第26页，共82页，星期日，2025年，2月5日用蓝黑水笔记录，规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录，具体到分钟。病重（病危）患者护理记录第27页，共82页，星期日，2025年，2月5日病历书写过程中出现错字时，应当用同色笔双横线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并在其上方注明修改时间、修改人签全名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。页内错字超过5个或3处需重写。病重（病危）患者护理记录第28页，共82页，星期日，2025年，2月5日病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。实习人员、进修人员、试用期人员书写的病历，需有合法执业的护理人员审阅、修改并签名，进修人员需经护理部批准后方能独立书写病历。病重（病危）患者护理记录第29页，共82页，星期日，2025年，2月5日详细记录出入量

食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实入量。

?输液及输血：准确记录相应时间液体（成组治疗药物记录）、血液输入量。

??出量：包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等，除记录液量外，还需将颜色、性质记录于病情栏内。

病重（病危）患者护理记录第30页，共82页，星期日，2025年，2月5日详细记录出入量（危重病人均需，可酌情）???根据排班情况每班小结出入量，大夜班护士每24小时总结一次（7：00），并记录在体温单的相应栏内。???各班出入量小结在总量数据下面画一条红线标识；24小时总结的出入量在数据下面用红双线标识。病重（病危）患者护理记录第31页，共82页，星期日，2025年，2月5日详细记录体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，记录时间应具体到分钟，一般情况下至少每4小时记录1次,其中体温若无特殊变化时至少每日测量4次。（23：00和3：00可酌情免试）。病重（病危）患者护理记录第32页，共82页，星期日，2025年，2月5日?病情栏内客观记录患者病情观察、护理措施和效果等。记录时间应当具体到分钟。手术患者还应记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、伤口情况、引流情况等。病重（病危）患者护理记录第33页，共82页，星期日，2025年，2月5日

??根据患者情况决定记录频次，病情变化随时记录，病情稳定后每班至少记录1次。病重（病危）患者护理记录第34页，共82页，星期日，2025年，2月5日护理日夜交接班报告用于记录护士在值班期间病房情况及患者的病情动态，以便于接班护士全面掌握、了解病房和患者情况、注意事项及应有的准备工作。护理日夜交接班报告第35页，共82页，星期日，2025年，2月5日白班用蓝黑水笔填写，夜间用红色笔填写。内容全面、真实、简明扼要、重点突出。楣栏项目包括当日住院患者总数、出院、入院、手术、备术、分娩、病危、病重、抢救、死亡、一级护理等患者数。书写顺序：出科（出院、转出、死亡）、入科（入院、转入）、病重（病危）、当日手术患者、病情变化患者、次日手术及特殊治疗检查患者、外出请假及其他有特殊情况的患者。护理日夜交接班报告第36页，共82页，星期日，2025年，2月5日班次项目内容白班小夜班大夜班病人总数21入院1出院2病人总数22入院1出院0病人总数22入院0出院0转出1病危1抢救0一级护理2转出0病危1抢救0一级护理2转出0病危1抢救0一级护理2转入1病重转入0病重0转入0病重0手术1备术1分娩0死亡1手术0备术0分娩0死亡0手术0备术0分娩0死亡03床张三5床李四7床赵二16床王五阑尾炎治愈出院糖尿病好转出院血气胸并股骨骨折于15：00转入骨科肺栓塞于9：45死亡内容详见危重患者记录第37页，共82页，星期日，2025年，2月5日书写要求出科患者：记录床号、姓名、诊断、转归。出院：床号、姓名、诊断、转归、住