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病例一

病例：——提供给学生及考官

男，8个月，发热3天、腹泻2天。

患儿于3天前开始发热，体温38℃左右，伴有轻咳。门诊诊断“上呼吸道

”，给予阿莫西林口服、百服宁退热。起病第二天开始腹泻，为蛋花汤样稀

水便、无粘液及脓血，每日7~8次，每次量较多，无特殊臭味。伴有每日约

3~5次，为胃内容物，非喷射后患儿差，尿少，6小时来无尿。精神

差。患儿足月顺产，第一胎。牛乳喂养，未添加辅食及鱼肝油、钙片。按时接种

卡介苗、脊髓灰质炎、百白破等。平素多汗、夜惊。

体格检查：T38℃，R38次/分,P150次/分,BP70/50mmHg。体重6kg，头

围45cm。身长70cm。精神萎靡，哭无泪，呼吸深长，面色发灰。眼窝凹陷。方

颅、枕秃（+），前囟1.×1.cm,明显凹陷。口唇粘膜干燥，咽稍红、牙3枚。心

率148次/分，律音稍低钝。肋骨串珠，双肺呼吸音清。腹稍胀，肝肋下

2.5cm，脾肋下1.5cm。肠鸣音存在。肢端凉，皮肤发花，皮肤弹性差。双侧膝

腱反射未引出，颈无抵抗，克氏征（-），巴氏征（-）。

检查：Hb80g/L,RBC.3.5×1012/L,MCV75fl、MCH23pg、MCHC0.25，WBC6

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×10/L,N0.48,L0.52，PLT250×10/L。便常规(-)。血Na135mmol/L、

K3.8mmol/L、Cl108mmol/L、COCP14mmol/L,25-OH-D6μg/L(正常8μg/L)

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分析步骤：——提供给考官

1.初步诊断及诊断依据：

重度脱水体征：哭无泪，口唇粘膜干燥，眼窝凹陷。前囟明显凹陷。皮肤弹性差。

循环血量不足：心率快、血压低、肢端凉，皮肤发花。血Na135mmol/L符合等渗

性脱水。

代谢性酸，中度：精神萎靡，呼吸深长，面色发灰。CO2CP14mmol/L。

腹泻病因：秋季急性起病，开始为上呼吸道症状，腹泻特点，支持轮状

。

（2）维生素D缺乏性佝偻病活动期：8个月婴儿为佝偻病易发,牛乳喂养，

未添加辅食、鱼肝油、钙片。平素多汗、夜惊,体征：方颅、枕秃（+）、肋骨串

珠,25-OH-D36μg/L(8μg/L)可以确诊。

（3）中度营养性缺铁性贫血：8个月婴儿未添加辅食,发育营养较差，髓外造血

表现，肝脾轻度大,血象：Hb80g/L(6~9g中度贫血)、RBC.3.5×1012/L,血红蛋白

降低比红细胞数减少明显。MCV75fl(80fll)、MCH23pg(27pg)、MCHC0.25(0.3)

符合缺铁性贫血。

2．鉴别诊断及依据：

腹泻鉴别：其他类型肠炎①大肠杆菌性肠炎；②鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎；③耶

尔森小肠结肠炎；细菌性痢疾。以上从发病、发病季节、大便性状鉴别；大

便镜检多数白血球、红血球；细菌培养（+）

贫血鉴别：营养性大细胞性贫血：多为单纯喂养，有神经症状

佝偻病鉴别：非维生素D缺乏性佝偻病：发病2岁，维生素D治疗无效。

3．进一步检查：暂时不需要辅助检查。治疗后应复查血常规、电解质及二氧化

碳结合力。

4．治疗原则：

（1）婴儿腹泻病治疗原则：纠正脱水；继续饮食；对症治疗

（2）维生素D缺乏性佝偻病活动期治疗：补充钙剂1.5g/d、维生素D100μg/d

×2周，继续口服维持量维生素D0.25