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进入受限空间作业许可证
编号
施工单位
所属单位
设施名称
原有介质
主要危险因素
作业内容
填写人
作业人
监护人
采样
分析数据
分析项目
氧含量
可燃气
分析人
分析结果
采样时间
开工时间
年月日时分
序号
主要安全措施
确认人签名
1
作业前对进入受限空间危险性进行分析
2
所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板清单，并落实拆装盲板责任人
3
设备经过置换、吹扫、蒸煮
4
设备打开通风孔进行自然通风、温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用通氧气的方法补充氧
5
相关设备进行外理，带搅拌机的设备应切断电源，挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护
6
检查受限空间内部，具备作业条件，清罐时应用防爆工具
7
检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物
8
盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量
9
作业人员清楚受限空间内存在的其他危险、有害因素，如内部附件、集渣坑等
10
作业监理护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）
11
其他补充安全措施
危险有害因素识别：
施工作业
负责人意见
基层单位
现场负责人意见
基层单位
领导审批意见
二级单位领导
审批意见
年月日
年月日
年月日
年月日
完工验收：年月日时分签名：
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