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扁平化医院护理查房模板

基本信息

1.患者信息：患者姓名[具体姓名]，性别[具体性别]，年龄[X]岁，因[具体疾病名称]于[入院日期]收入我院[科室名称]。

2.主管医生：[医生姓名]

3.责任护士：[护士姓名]

病情汇报

1.现病史：患者[具体时间]前无明显诱因出现[主要症状]，如[列举症状，如腹痛、咳嗽、发热等]，程度[描述程度，如轻、中、重]，伴或不伴有[其他伴随症状，如恶心、呕吐、乏力等]。在当地医院进行了[外院检查项目及结果]，未给予明确诊断及有效治疗，症状持续不缓解且有[加重或变化情况]，遂来我院就诊。门诊以[初步诊断]收入院。

2.既往史：患者既往有[列举既往疾病，如高血压、糖尿病、冠心病等]病史[X]年，平时规律服用[具体药物名称]，血压/血糖/病情控制[描述控制情况，如良好、一般、欠佳]。否认[其他重大疾病史，如肝炎、结核等传染病史]，否认[手术、外伤史]，否认[输血史]，预防接种史[描述情况，如按计划接种等]。

3.个人史：生于[出生地]，久居本地，无[疫水、疫区接触史]，无[毒物、粉尘接触史]，无[吸烟、饮酒等不良嗜好或说明具体情况，如吸烟[X]年，每日[X]支；饮酒[X]年，每日[X]量]。

4.家族史：家族中无[类似疾病遗传史]，无[遗传性疾病家族史，如血友病、白化病等]。

护理评估

1.生命体征：体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]mmHg。

2.一般情况：患者神志[描述神志情况，如清楚、嗜睡、昏迷等]，精神[描述精神状态，如萎靡、尚可等]，营养状况[描述营养情况，如良好、中等、差等]，体型[描述体型，如肥胖、消瘦、正常等]，自主体位，查体合作。

3.专科情况：根据不同疾病描述专科相关情况。如外科手术患者描述手术切口情况，有无红肿、渗血、渗液，引流管是否通畅，引流液的颜色、量、性质等；内科患者描述相关脏器的阳性体征，如肺部听诊有无啰音，心脏听诊有无杂音等。

4.实验室及辅助检查：血常规：白细胞[X]×10?/L，红细胞[X]×1012/L，血红蛋白[X]g/L，血小板[X]×10?/L；生化检查：肝肾功能、电解质、血脂、血糖等结果[具体描述数值及是否异常]；凝血功能：凝血酶原时间[X]秒，活化部分凝血活酶时间[X]秒等；影像学检查：[描述X线、CT、MRI等检查结果，如肺部CT提示双肺纹理增粗、紊乱，可见片状阴影等]。

5.心理社会状况：患者对疾病的认知程度[描述患者对疾病的了解情况，如了解较多、了解甚少等]，存在[列举心理问题，如焦虑、恐惧等]情绪，主要是担心[具体担心的问题，如疾病预后、医疗费用等]。家属对患者关心程度[描述家属关心情况，如关心、不重视等]，经济状况[描述经济情况，如良好、一般、较差等]。

护理诊断

1.气体交换受损：与[相关因素，如肺部感染、呼吸功能减退等]有关。

2.疼痛：与[相关因素，如手术创伤、疾病本身等]有关。

3.体温过高：与[相关因素，如感染、炎症反应等]有关。

4.营养失调：低于机体需要量：与[相关因素，如食欲减退、消化吸收功能障碍等]有关。

5.焦虑：与[相关因素，如担心疾病预后、环境陌生等]有关。

6.有皮肤完整性受损的危险：与[相关因素，如长期卧床、水肿等]有关。

7.潜在并发症：[列举可能出现的并发症，如出血、感染、深静脉血栓等]。

护理目标

1.患者呼吸平稳，发绀减轻或消失，血气分析指标恢复正常。

2.患者疼痛减轻或缓解，疼痛评分降低。

3.患者体温恢复正常，感染得到控制。

4.患者营养状况改善，体重逐渐增加。

5.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。

6.患者皮肤保持完整，无压疮发生。

7.及时发现并处理潜在并发症，避免病情恶化。

护理措施

1.气体交换受损的护理

-保持病室空气清新，定时开窗通风，温度控制在[适宜温度范围，如18-22℃]，湿度控制在[适宜湿度范围，如50%-60%]。

-指导患者有效咳嗽、咳痰，协助患者翻身、拍背，促进痰液排出。必要时给予雾化吸入，稀释痰液。

-遵医嘱给予吸氧，根据患者病情调整吸氧流量和方式，观察患者吸氧效果，如面色、呼吸、血氧饱和度等变化。

-密切观察患者呼吸频率、节律、深度的变化，如有异常及时报告医生。

2.疼痛的护理

-评估患者疼痛的部位、性质、程度、发作频率及持续时间，采用合适的疼痛评估工具，如数字评分法、视觉模拟评分法等进行评估。

-为患者创造安静、舒适的环境，减少不良刺激。指导患者采取舒适的体位，减轻疼痛。

-采用非药物止痛方法，如放松疗法、音乐疗法、冷敷或热敷等，缓解患者疼痛。

-遵医嘱给予止痛药物，观察药物