护理个案护理范文脾胃病科.docxVIP

护理个案护理范文脾胃病科

一、患者基本信息

患者张XX，男，56岁，已婚，汉族，农民。因“反复胃脘部疼痛伴反酸、嗳气5年，加重1周”于[具体入院日期]入院。患者5年前无明显诱因出现胃脘部疼痛，呈隐痛，伴反酸、嗳气，多于进食后发作，曾在当地诊所诊断为“胃炎”，给予“奥美拉唑、胃苏颗粒”等药物治疗后症状可缓解，但病情反复。1周前因饮食不节上述症状加重，胃脘部疼痛较前剧烈，伴恶心、呕吐1次，为胃内容物，遂来我院就诊，门诊以“胃脘痛”收入脾胃病科。

患者自发病以来，精神欠佳，睡眠差，食欲减退，大便干结，3-4天1次，小便正常，体重较前无明显变化。既往有高血压病史3年，血压最高达160/100mmHg，一直规律服用“硝苯地平缓释片”控制血压，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物、食物过敏史。

二、护理评估

（一）身体评估

1.生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压138/86mmHg。

2.一般情况：神志清楚，精神欠佳，面色萎黄，形体偏瘦，自动体位，查体合作。

3.专科情况：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，剑突下压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，肠鸣音正常。

（二）辅助检查

1.胃镜检查：慢性萎缩性胃炎伴糜烂，幽门螺杆菌（Hp）阳性。

2.病理检查：胃黏膜固有腺体萎缩，伴肠化生。

3.实验室检查：血常规：血红蛋白110g/L，其余指标正常；生化检查：肝肾功能、血脂、血糖均正常；凝血功能正常。

（三）心理-社会评估

患者因疾病反复，担心病情恶化，对治疗缺乏信心，表现出焦虑、烦躁情绪。家庭经济状况一般，家属对疾病相关知识了解较少，但能给予患者一定的关心和支持。

三、护理诊断

1.疼痛：与胃黏膜炎症、糜烂有关。

2.营养失调：低于机体需要量：与食欲减退、消化吸收功能障碍有关。

3.焦虑：与疾病反复、担心预后有关。

4.知识缺乏：缺乏慢性萎缩性胃炎的防治及饮食、生活方式等方面的知识。

5.潜在并发症：上消化道出血、贫血。

四、护理目标

1.患者疼痛症状减轻或消失。

2.患者营养状况得到改善，体重逐渐增加。

3.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。

4.患者了解慢性萎缩性胃炎的防治知识，掌握正确的饮食和生活方式。

5.及时发现并处理潜在并发症，避免病情加重。

五、护理措施

（一）疼痛护理

1.病情观察：密切观察患者疼痛的部位、性质、程度、发作频率及持续时间，有无伴随症状，如恶心、呕吐、黑便等。若疼痛性质突然改变，或出现呕血、黑便等症状，应及时报告医生并配合处理。

2.休息与体位：指导患者卧床休息，取舒适体位，如半卧位或斜坡卧位，以减轻腹部张力，缓解疼痛。

3.饮食护理：指导患者进食清淡、易消化的食物，避免食用辛辣、油腻、刺激性食物，如辣椒、油炸食品、咖啡等。少食多餐，避免暴饮暴食。

4.药物护理：遵医嘱给予抑酸、保护胃黏膜等药物治疗，观察药物的疗效及不良反应。如使用质子泵抑制剂时，注意观察有无头痛、腹泻、恶心等不良反应；使用胃黏膜保护剂时，指导患者在餐前半小时服用。

5.中医护理技术：根据患者病情，可选用穴位按摩、艾灸等中医护理技术缓解疼痛。穴位按摩可选取中脘、足三里、内关等穴位，用拇指指腹按揉穴位，每次10-15分钟，每日2-3次；艾灸可选用中脘、神阙等穴位，每次15-20分钟，每日1次。

（二）营养失调护理

1.饮食评估：评估患者的饮食习惯、食欲及营养状况，制定个性化的饮食计划。

2.饮食指导：鼓励患者进食富含蛋白质、维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等。同时，根据患者的口味和喜好，调整食物的种类和烹饪方法，以增加患者的食欲。

3.营养支持：对于食欲极差、进食困难的患者，可遵医嘱给予肠内营养支持，如口服营养制剂或鼻饲营养液。定期监测患者的体重、血红蛋白、血清白蛋白等指标，了解患者的营养状况改善情况。

（三）焦虑护理

1.心理评估：主动与患者沟通交流，了解患者的心理状态和需求，评估患者焦虑的程度。

2.心理疏导：向患者讲解慢性萎缩性胃炎的病因、治疗方法及预后，让患者了解疾病的相关知识，消除患者的顾虑和担忧。鼓励患者表达自己的感受，给予心理支持和安慰。

3.社会支持：鼓励家属多陪伴患者，给予患者关心和支持，让患者感受到家庭的温暖。同时，组织病友之间进行交流，分享治疗经验和康复心得，增强患者战胜疾病的信心。

（四）知识缺乏护理

1.健康教育：向患者及家属讲解慢性萎缩性胃炎的病因、症状、治疗方法、饮食和生活方式等方面的知识，发放健康教育宣传资料。

2.饮食指导：指导患者养成良好的饮食习惯，定时定量