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肩周炎病历书写范文大全

一、一般资料

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

婚姻状况：[婚姻状况]

民族：[民族]

出生地：[出生地]

现住址：[详细住址]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

二、主诉

右肩部疼痛伴活动受限[X]个月。

三、现病史

患者于[X]个月前无明显诱因出现右肩部疼痛，疼痛性质为酸痛，程度时轻时重，以夜间为甚，常因翻身或活动肩部而痛醒。起初疼痛尚可忍受，未予以重视及特殊处理。随着时间推移，疼痛逐渐加重，并出现右肩部活动受限，主要表现为上举、外展、内旋、外旋等动作困难，穿衣、梳头、洗脸等日常生活活动均受影响。

患者曾自行外用止痛膏药（具体药物不详），疼痛稍有缓解，但效果不持久。为求进一步系统诊治，遂来我院就诊，门诊以“右肩周炎”收入院。自发病以来，患者精神、睡眠欠佳，食欲一般，大小便正常，体重无明显变化。

四、既往史

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大外伤、手术及输血史，预防接种史随当地进行。

五、个人史

生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质及化学毒物接触史。生活规律，无吸烟、饮酒等不良嗜好。

六、婚育史

适龄结婚，配偶体健。育有[X]子/女，均体健。

七、家族史

家族中无类似疾病患者，无遗传性及传染性疾病史。

八、体格检查

（一）生命体征

体温：36.5℃

脉搏：72次/分

呼吸：18次/分

血压：120/80mmHg

（二）一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。

（三）胸部

胸廓对称，双侧呼吸运动均等，语颤正常，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

（四）腹部

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4-5次/分。

（五）脊柱四肢

脊柱生理弯曲存在，无畸形及压痛。右肩部外观无明显肿胀，三角肌轻度萎缩。肩部前、外侧、后侧均有压痛，以肩峰下、肱二头肌长头腱处压痛明显。右肩关节活动度：前屈上举60°（正常150°-180°），后伸10°（正常30°），外展40°（正常90°-180°），内旋手能触及骶尾部（正常可达T12水平），外旋20°（正常45°-60°）。搭肩试验（Dugas征）阳性，疼痛弧试验（60°-120°范围内疼痛）阳性，外展内旋试验阳性。左肩部及双下肢关节活动正常。

（六）神经系统

生理反射存在，病理反射未引出。

九、辅助检查

（一）实验室检查

血常规：白细胞6.5×10?/L，红细胞4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板200×10?/L，各项指标均在正常范围内。

血沉：15mm/h，正常。

C-反应蛋白：5mg/L，正常。

类风湿因子：阴性。

抗链球菌溶血素“O”：正常。

（二）影像学检查

右肩关节正位、侧位X线片：右肩关节各骨骨质结构完整，未见明显骨质破坏、增生等异常改变，关节间隙正常。

右肩关节磁共振成像（MRI）：右肩关节周围软组织内可见片状长T2信号影，提示有炎症水肿，冈上肌、肱二头肌长头腱等肌腱附着处可见信号改变，考虑肌腱损伤、炎症。关节腔内少量积液。

十、初步诊断

右肩周炎

十一、诊断依据

1.患者为[具体年龄段]人群，以右肩部疼痛伴活动受限为主要表现，疼痛夜间加重，活动受限逐渐进展，符合肩周炎的发病特点。

2.体格检查发现右肩部压痛，三角肌轻度萎缩，肩关节多个方向活动受限，搭肩试验、疼痛弧试验、外展内旋试验阳性，支持肩周炎的诊断。

3.实验室检查排除了类风湿关节炎、风湿性关节炎等其他疾病。

4.影像学检查X线片排除了骨质病变，MRI提示肩关节周围软组织炎症、肌腱损伤及关节腔少量积液，与肩周炎的病理改变相符。

十二、鉴别诊断

（一）颈椎病

神经根型颈椎病可出现肩部疼痛及上肢放射性疼痛、麻木等症状，但颈椎病患者常有颈部疼痛、僵硬，上肢的感觉、肌力改变等表现，压头试验、上肢牵拉试验等常为阳性。该患者颈部无明显不适，无上肢放射性疼痛、麻木等，故可基本排除颈椎病。必要时可进一步行颈椎MRI检查以明确。

（二）肩部肿瘤

肩部原发性