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急诊科护理查房

详细内容

一、病例介绍

患者，男性，65岁，因“突发胸痛2小时”由120急救车送至急诊科。患者于2小时前无明显诱因下出现胸骨后压榨性疼痛，伴胸闷、大汗、恶心、呕吐1次，为胃内容物，非喷射性。疼痛持续不缓解，自行含服硝酸甘油片1片后症状无改善，遂呼叫120送至我院。既往有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制情况尚可；有冠心病病史5年，曾于外院行冠状动脉造影提示冠状动脉多支病变，未行介入治疗。否认糖尿病、脑血管疾病等病史，无药物过敏史。

二、护理评估

（一）一般情况

患者神志清楚，痛苦面容，平车推入病房。体温36.5℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压160/90mmHg。身高170cm，体重80kg。

（二）专科情况

患者心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，无震颤，心界无扩大。心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿。

（三）实验室及辅助检查

1.心电图：V1-V5导联ST段弓背向上抬高0.2-0.5mV，提示急性广泛前壁心肌梗死。

2.心肌损伤标志物：肌钙蛋白I（cTnI）3.5ng/ml（正常参考值＜0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶（CK-MB）80U/L（正常参考值0-25U/L）。

3.血常规：白细胞计数12.0×10?/L，中性粒细胞百分比85%。

4.凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒，纤维蛋白原（FIB）3.0g/L。

三、护理诊断

（一）疼痛

与心肌缺血、缺氧有关。依据：患者有胸骨后压榨性疼痛的主诉，心电图提示ST段抬高，心肌损伤标志物升高。

（二）活动无耐力

与心肌梗死致心肌收缩力下降，心输出量减少有关。依据：患者因胸痛而卧床休息，活动后可能出现心悸、气促等症状。

（三）潜在并发症

1.心律失常：与心肌缺血、缺氧导致心肌电活动不稳定有关。

2.心力衰竭：与心肌梗死面积较大，心肌收缩力严重受损有关。

3.心源性休克：与心肌广泛坏死，心输出量急剧下降有关。

（四）焦虑

与起病急、病情重、担心疾病预后有关。依据：患者表现出紧张、不安的情绪，频繁询问病情。

（五）知识缺乏

缺乏有关急性心肌梗死的防治知识。依据：患者及家属对疾病的病因、治疗、护理等方面的知识了解甚少。

四、护理目标

（一）患者疼痛症状在短时间内得到缓解。

（二）患者能够逐渐增加活动量，活动耐力逐渐提高。

（三）护士能够及时发现并处理潜在并发症，降低并发症的发生率。

（四）患者焦虑情绪减轻，能够积极配合治疗和护理。

（五）患者及家属能够掌握急性心肌梗死的相关防治知识。

五、护理措施

（一）疼痛护理

1.休息与体位：立即让患者绝对卧床休息，协助患者采取舒适的体位，如半卧位或高枕卧位，以减轻心脏负担。

2.吸氧：给予持续吸氧，氧流量为2-4L/min，以改善心肌缺氧状况，缓解疼痛。

3.药物治疗：遵医嘱给予吗啡3-5mg静脉注射，以迅速缓解疼痛。同时，给予硝酸酯类药物，如硝酸甘油静脉滴注，以扩张冠状动脉，增加心肌供血。

4.病情观察：密切观察患者疼痛的部位、性质、程度、持续时间及缓解情况，及时发现病情变化。

（二）活动无耐力护理

1.制定活动计划：根据患者的病情和心功能状态，制定个性化的活动计划。在急性期，患者应绝对卧床休息，避免一切不必要的活动。随着病情的好转，逐渐增加活动量，如在床上进行肢体的被动活动、主动活动，然后过渡到床边坐起、床边站立、室内行走等。

2.活动过程中的监测：在患者活动过程中，密切监测患者的心率、血压、呼吸等生命体征，观察患者有无心悸、气促、胸痛等不适症状。如出现异常情况，应立即停止活动，并给予相应的处理。

3.心理支持：向患者解释活动的重要性和安全性，鼓励患者积极配合活动计划的实施。同时，给予患者心理支持，增强患者的信心。

（三）潜在并发症的护理

1.心律失常的护理

（1）心电监护：持续心电监护，密切观察患者的心率、心律变化，及时发现心律失常的发生。

（2）准备急救物品：备齐除颤器、起搏器、抗心律失常药物等急救物品和药品，以便在发生心律失常时能够及时进行处理。

（3）遵医嘱用药：根据心律失常的类型，遵医嘱给予相应的抗心律失常药物。在用药过程中，密切观察药物的疗效和不良反应。

2.心力衰竭的护理

（1）观察病情：密切观察患者的呼吸、咳嗽、咳痰、水肿等情况，及时发现心力衰竭的早期症状。

（2）控制输液速度：严格控制输液速度，避免过快过多输液，以免加重心脏负担。

（3）遵医嘱用药：遵医嘱给予利