泸州市残疾人基本康复项目申请表.docx

泸州市残疾人基本康复项目申请表

姓名

性别

出生年月

文化程度

残疾证号

身份证号

（无残疾证填写）

家庭地址

联系电话

监护人

与残疾人关系

联系电话

残疾类别

及等级

类别：□听力□视力□肢体□智力□精神（多重残疾可多选）

等级：□一级□二级□三级□四级

申请类别

残疾人家庭医生

签约增值服务□

心理健康

支持服务□

精神残疾人门诊服药补贴

□

盲人融合

训练

□

其他项目：

残疾人或

监护人申请

申请人（签字）：年月日

评估意见

评估人（签字）：年月日

乡、镇（街道）残联信息初审意见

（盖章）

审核人（签字）：年月日

区（县）

残联审批意见

古蔺县残联实行集中审核不再填写此栏，以年度审核结果文件为准。

（盖章）

审批人（签字）：年月日

备注：1.7至14岁残疾儿童康复救助项目申请表与0-6岁残疾儿童康复救助申请表内容一致。2.评估人为涉及相关项目的专业人员或者残联系统项目经办人员等。3.表中其他项目是指有残疾儿童早期干预试点项目、支持性服务内容等。4.如果一个残疾人只有其他项目中排除残疾儿童早期干预试点项目外的需求不用填写该申请表，只填写服务登记表。