医院培训课件：《从国内外院感暴发案例说起--风险无处不在，细节决定成败》.pptx

;;;医院感染定义

healthcare-associatedinfection;医院感染管理与防控主要工作内容

;;为什么说医院感染防控很重要？;4月20日;4月20日;给予南方医科大学顺德医院党委书记兼院长撤销党内职务、免职处理；给予佛山市顺德区卫生健康局分管副局长撤销党内职务、免职处理；其他相关责任人也均受到严肃处理。（摘帽子、腾位子）

广东省卫生健康委撤销顺德医院三级甲等医院资格，收回证书和标识，责令顺德医院针对存在的问题限期整改。（摘牌子）

对广东省妇幼保健医院、南方医科大学珠江医院给予通报批评。（城门失火殃及池鱼）;事件总结;事件总结;5月13日，江苏省东台市卫健委接到市人民医院报告，该院血液净化中心血透患者中新发生丙肝抗体阳性，疑似发生院内感染。东台市卫健委立即组织力量，开展现场调查处置工作，并逐级上报相关情况。国家、省、盐城市卫健委第一时间组织专家组到现场指导调查处理工作。经对所有血透患者的筛查检测，共诊断确认丙肝病毒感染69例。专家组调查认定，此次事件是一起因医院院内感染管理制度落实不到位等原因造成的院内感染事件。

事件发生后，东台市迅速成立事件调查处置工作组，组织各方力量，全力做好医疗救治、事件调查、责任认定等工作,并严格按照专家组确定的治疗方案，对所有丙肝病毒感染者进行药物及相关辅助治疗，目前所有患者病情稳定。

根据国家、省、盐城市卫健委要求，东台市正在全市范围内组织开展院感风险专项检查，进一步规范诊疗行为，并责令东台市人民医院根据专家组意见，针对存在问题，迅速落实整改方案，限期整改到位。同时对相关责任人进行了严肃问责处理，给予东台市人民医院党委书记、院长和分管副院长免职处理，给予其他相关责任人严肃处理。;韩国新生儿集体死亡原因查明：

多人被注射同一瓶受污染脂肪乳;30多岁的潘先生因被查出主动脉根部瘤在阜外医院进行手术，术后发生感染。

在阜外医院三次住院治疗后因重度感染、多器官功能衰竭死亡。家属将阜外医院起诉索赔。

在诉讼中，司法鉴定机构确认阜外医院在告知、检查、注意义务、诊断等方面存??过错与不足。法院判决赔偿家属162万余元。

家属欠付的148万余元医疗费，104万也由医院承担，合计266万元。;潘先生有先天性心脏病，二十几年前在阜外医院做过室间隔缺损修补术。之后一直没有不适。

几年前，潘先生觉得心慌胸闷，又到阜外医院住院，被诊断为主动脉根部瘤，主动脉瓣重度关闭不全等，随后进行了人造血管替代手术。手术后，潘先生开始发烧。

潘先生的家人在起诉书中称，医院在潘先生术后发热初期就进行了血培养试验（及时进行了血培养!!），发现其血中检查出“铜绿假单胞菌”，但医院却没有告知患者血液感染，更没有作出紧急的治疗，反而要求患者立即出院（对病原学结果重视不够!!）。

回家之后，潘先生一直发烧，不得不又去阜外医院急诊，急诊治疗7天后，再次给潘先生办了出院。

潘先生发热越来越重，20天后，他从河南老家再次来阜外医院，治疗了半年，最终因重度感染、多器官功能衰竭死亡。;鉴定结论逐项明确了院方的缺陷和不足。比如，在患者第1次住院时，医院在患者发热后进行了血培养试验，其中一次结果为铜绿假单胞菌阳性，但医方在获得该结果后，没有更改医嘱，仍安排患者出院，对铜绿假单胞菌感染无诊断。

血培养阳性结果对临床针对和治疗有重要意义，但医方对此重视不够。

阜外医院解释称，对于三次试验中仅有一次阳性结果，认为是污染导致。但鉴定所认为，即便是污染，也应通过复查来确证，因此医方未履行合理的审慎注意义务，存在缺陷。

尽管在随后的第2、3次住院期间，医方按照铜绿假单胞菌感染进行了治疗，但医方并没有给予确诊诊断，不符合医院感染管理制度的规定，存在缺陷。

患者住院数月，感染灶未能确定。但其实在会诊中，专家已经提示进行一项特殊检查，但医方没有马上实施，拖了2个多月，对患者的诊断和治疗不利，存在不足。此外，还有病历书写不符合规范等问题。

;浙江中医院5名患者感染HIV;;;某院ICU鲍曼不动杆菌疑似感染暴发案例分析;PDR-AB检出时间序列图;ICU病房分布平面图;高频接触部位（high-touchsurfaces）是床单位及其周围环境多重耐药菌污染的关键表面!!;ICU病房分布平面图;监护室27株不同来源泛耐药鲍曼不动杆菌同源性分析;ICU2018年3月1日-5月20日PDR-AB检出率趋势图;肺结核案例分析;;;流感院内感染案例分析;患者a：26日，患者体温39.2摄氏度，发热门诊诊断为“甲型流感”（院外），当日16时因“慢性阻塞性肺疾病”收治XX科双人间1。28日17时因病情加重转入ICU。

患者b：26日因“肺部感染”收治入院，与a住同一房间（双人间1），入院时体温36.7度。29日(3天后）18时患者体温升