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小儿外科病历范文

一般资料

姓名：[患儿姓名]

性别：[患儿性别]

年龄：[X岁X月]

民族：[具体民族]

籍贯：[具体籍贯]

家庭住址：[详细住址]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：患儿父母

可靠程度：可靠

主诉

发现右侧腹股沟肿物[X]月，增大伴不能回纳[X]小时。

现病史

患儿父母于[具体时间]无意中发现患儿右侧腹股沟区有一肿物，约核桃大小，哭闹时明显，安静或平卧后可自行消失，未予重视及特殊处理。近[X]月来，肿物较前增大，约鸡蛋大小，仍可还纳。于入院前[X]小时，患儿剧烈哭闹后肿物再次出现，且不能回纳，伴阵发性哭闹、呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射性，共呕吐[X]次，无发热、腹泻，无血便，急来我院就诊，门诊以“右侧腹股沟嵌顿疝”收入院。患儿自发病以来，精神稍差，饮食欠佳，睡眠可，小便正常，未解大便。

既往史

既往体健，无“肝炎、结核”等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，无药物及食物过敏史，按计划预防接种。

个人史

患儿为足月顺产，出生体重[X]kg，出生时无窒息、抢救史。母乳喂养至[X]月，及时添加辅食，生长发育正常，智力与同龄儿相仿。

家族史

父母体健，非近亲结婚，家族中无遗传性及先天性疾病史。

体格检查

T：[X]℃，P：[X]次/分，R：[X]次/分，BP：未测（小儿配合欠佳），体重：[X]kg。

一般情况：神志清，精神稍差，营养中等，发育正常，自动体位，查体欠合作。

皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性可，皮下脂肪分布均匀。

淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部及其器官：头颅外观无畸形，头发黑亮，分布均匀。眼脸无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，无鼻翼扇动，鼻腔通畅，无异常分泌物。口唇红润，口腔黏膜光滑，无溃疡，牙龈无红肿，咽稍充血，双侧扁桃体无肿大。

颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。

胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心界无扩大，心率[X]次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹部：腹稍膨隆，未见胃肠型及蠕动波，右侧腹股沟区可见一约[X]cm×[X]cm大小肿物，质硬，触痛明显，不能回纳腹腔，边界尚清，表面皮肤无红肿。全腹压痛，以右侧腹股沟区及下腹部为著，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肠鸣音亢进，可闻及气过水声。

脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，四肢活动自如，无水肿，关节无红肿，双下肢肌力、肌张力正常。

肛门外生殖器：肛门外观正常，未见肛裂、肿物等，外生殖器发育正常，双侧睾丸已降至阴囊内。

神经系统：双侧膝腱反射、跟腱反射正常引出，双侧巴氏征、克氏征、布氏征阴性。

辅助检查

1.血常规：白细胞计数[X]×10?/L，中性粒细胞百分比[X]%，淋巴细胞百分比[X]%，血红蛋白[X]g/L，血小板计数[X]×10?/L。

2.腹部立位平片：可见多个液气平面，肠管轻度扩张，提示肠梗阻可能。

3.腹股沟区超声：右侧腹股沟区可见一混合性回声团块，大小约[X]cm×[X]cm，边界尚清，内可见肠管样结构，考虑为嵌顿的肠管，未见明显血流信号。

初步诊断

1.右侧腹股沟嵌顿疝

2.肠梗阻（考虑为疝嵌顿所致）

诊断依据

1.患儿为[具体年龄]儿童，发现右侧腹股沟肿物[X]月，增大伴不能回纳[X]小时。

2.右侧腹股沟区可见一肿物，质硬，触痛明显，不能回纳腹腔，全腹压痛，以右侧腹股沟区及下腹部为著，肠鸣音亢进，可闻及气过水声。

3.腹部立位平片可见多个液气平面，肠管轻度扩张；腹股沟区超声提示右侧腹股沟区混合性回声团块，内可见肠管样结构。

鉴别诊断

1.鞘膜积液：鞘膜积液一般无疼痛，肿物透光试验阳性，而嵌顿疝透光试验阴性，且嵌顿疝有明显的疼痛及不能回纳等表现，结合超声检查可鉴别。

2.睾丸扭转：多有突发阴囊内疼痛，睾丸位置上移，触痛明显，阴囊皮肤可红肿，而该患儿疼痛主要位于腹股沟区，且阴囊内睾丸未见异常，结合超声检查可排除。

3.急性阑尾炎：急性阑尾炎主要表现为转移性右下腹痛，麦氏点压痛、反跳痛明显，而该患儿疼痛以右侧腹股沟区为主，结合病史及超声检查可鉴别。

诊疗计划

1.术前准备

-禁食、胃肠减压，减轻胃肠道负担，观察引流液的颜色、性质和量。

-完善相关检查，如凝血功能、肝肾功能、血型等，评估患儿手术耐受性。

-纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，根据患儿的脱水情况及生化检查结果，合理补液。

-预防性应用抗生素，选用对革兰阴性杆菌有效的抗生素，如头孢呋辛，预防