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基础疾病管理制度

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目录

CATALOGUE

02

组织架构与职责

03

风险评估规范

04

干预策略体系

05

患者教育管理

06

质量监控改进

01

制度目标与定义

01

制度目标与定义

PART

疾病管理核心概念

指协调医疗保健干预和与病人沟通的系统，强调病人自我保健的重要性。

疾病管理定义

支撑医患关系和保健计划，强调运用循证医学和增强个人能力的策略。

疾病管理支撑

预防疾病恶化，持续性地改善个体或全体健康。

疾病管理目的

服务对象与适用场景

服务方式

通过电话、邮件、短信、APP等方式进行健康监测、教育、指导和支持。

03

医院、社区、养老机构、家庭等提供医疗和护理服务的场所。

02

适用场景

服务对象

慢性病患者、老年人群、康复期患者等需要长期管理和照护的群体。

01

长期健康管理定位

健康管理策略

疾病管理是长期健康管理的重要策略之一，旨在提高病人的生活质量和健康水平。

01

健康监测与评估

对病人进行长期健康监测和评估，及时发现和处理病情变化。

02

健康教育与促进

开展健康教育和健康促进活动，提高病人的自我管理能力和健康素养。

03

02

组织架构与职责

PART

多级管理团队组成

负责全国基础疾病管理工作的规划、指导和监督。

国家级管理团队

省市级管理团队

区县级管理团队

负责本地区基础疾病管理工作的组织实施、协调和监督。

负责具体落实基础疾病管理任务，提供技术指导和支持。

负责疾病监测、风险评估、健康教育、疫苗接种等预防工作。

疾病预防控制机构

负责患者诊疗、康复、健康管理等医疗服务工作。

医疗机构

负责基础疾病相关科学研究和技术创新，为政策制定提供科学依据。

科研机构

医防融合协同机制

医疗机构分级分工

基层医疗机构

负责常见疾病的初步诊疗和转诊，以及慢性病管理和健康教育等工作。

03

负责常见病、多发病的诊疗和康复服务，对基层医疗机构进行技术指导和培训。

02

二级医院

三级医院

负责疑难重症的诊疗和科研攻关，提供高水平的医疗服务。

01

03

风险评估规范

PART

健康状态评估

根据年龄、性别、BMI等基本信息评估健康状态，确定风险等级。

疾病史评估

评估患者是否存在慢性疾病、手术、住院等病史，以及家族遗传史。

生活习惯评估

评估患者吸烟、饮酒、运动、饮食等生活习惯，以及是否存在其他危害健康的行为。

心理评估

评估患者的心理状态，是否存在焦虑、抑郁等心理问题。

风险分层标准

动态评估周期

常规周期

每年至少进行一次全面评估，以便及时发现风险变化。

01

个性化周期

根据患者的年龄、性别、健康状况和医生建议，确定个性化的评估周期。

02

紧急情况

在患者健康状况发生重大变化或新增诊断时，应立即进行风险评估。

03

数据采集方法

问卷调查

体检检查

实验室检查

医学影像检查

通过问卷了解患者的基本信息、生活习惯、健康状况等。

通过体检获取患者的身体指标，如血压、血糖、血脂等。

通过血液、尿液等生物样本检测，获取患者的生化指标等数据。

通过X光、B超、CT等医学影像技术，获取患者身体部位的图像信息。

04

干预策略体系

PART

个体化防治方案

病情评估

生活方式干预

健康教育

随访管理

根据患者的年龄、性别、遗传因素、生活习惯和疾病严重程度，制定个性化的预防和治疗方案。

提供有针对性的健康教育，让患者了解自身病情、治疗方案和日常生活中的注意事项。

根据患者的情况，制定科学的饮食、运动、心理等生活方式干预计划，降低疾病风险。

对患者进行定期的随访和监测，及时发现病情变化，调整治疗方案。

用药安全核查流程

用药前核查

在用药前，核对患者的个人信息、药物剂量、用药途径等，确保用药正确。

02

04

03

01

用药教育

对患者进行用药教育，让患者了解药物的作用、用法、剂量和注意事项，提高用药依从性。

用药过程监测

在用药过程中，观察患者是否出现不良反应或药物相互作用，及时采取措施。

用药后评估

对患者用药后的效果进行评估，及时调整用药方案，确保用药安全有效。

根据疾病的严重程度，将患者分为轻度、中度和重度，分别制定不同的治疗方案和转诊标准。

对于出现严重并发症的患者，应及时转诊至上级医院或专科医生进行诊治。

对于治疗效果不佳或病情恶化的患者，应及时转诊，以便调整治疗方案或采取更有效的治疗措施。

根据患者的要求和意愿，结合医疗资源和实际情况，合理安排转诊。

分级转诊指征

病情严重程度

并发症情况

治疗效果

患者需求

05

患者教育管理

PART

健康档案建立

个人信息

病史记录

检查检验记录

用药记录

包括姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式等基本信息。

详细记录患者既往病史、家族病史、药物过敏史等医疗信息。

记录患者各项检查检验结果，如实验室检查、影像学检查等。

记录患者当前用药情况，包括药