常见护理诊断模板.pptxVIP

常见护理诊断模板演讲人：日期:

目录02诊断分类标准01护理诊断基本概念03诊断应用流程04书写规范要求05关联工具支持06质量改进方向

01护理诊断基本概念

定义与核心要素目的为制定和实施护理措施提供指导，促进患者康复和健康。03包括诊断名称、定义、诊断依据和相关因素等，是护理程序的重要组成部分。02核心要素定义护理诊断是关于个人、家庭或社区对现存或潜在健康问题及其生命过程反应的一种临床判断。01

标准化诊断术语北美护理诊断协会（NANDA）制定是全球公认的护理诊断标准化术语体系，涵盖了各种护理诊断的名称、定义、诊断依据和相关因素等。国际护理联合会（ICN）推荐其他标准化术语与国际接轨，使用国际通用的护理诊断术语，有助于提高护理质量和国际交流水平。如国际分类家族（ICF）、医学问题分类（ICD）等，均可在护理诊断中参考使用。123

临床适用场景住院患者门诊患者慢性病管理社区护理护理诊断是住院患者护理计划的重要组成部分，为护士提供患者整体健康状况和护理需求的全面评估。在门诊护理中，护理诊断有助于护士快速识别患者潜在的健康问题，及时采取预防措施，避免病情恶化。对于慢性病患者，护理诊断可以帮助护士制定长期护理计划，提高患者生活质量。在社区护理中，护理诊断是开展预防、保健、康复等工作的前提，有助于护士更好地服务社区居民。

02诊断分类标准

生理健康问题分类疼痛评估患者疼痛的部位、性质、持续时间及伴随症状，如头痛、关节痛、肌肉痛等。01营养失调评估患者摄入的营养成分与身体需求是否平衡，如肥胖、消瘦、贫血等。02排泄问题评估患者的排泄系统是否正常，如便秘、腹泻、尿失禁等。03运动障碍评估患者的运动能力是否受限，如瘫痪、步态不稳、肌肉萎缩等。04

心理社会需求分类焦虑角色冲突社交障碍知识缺乏评估患者是否表现出焦虑、担忧、恐惧等情绪，以及对生活、工作等方面的影响。评估患者与他人交流、沟通的能力，以及参与社会活动的意愿和程度。评估患者是否因为疾病、身份转变等原因而面临角色转变的困难。评估患者对疾病、治疗、康复等方面的知识和信息是否充足。

高危行为评估患者是否存在可能导致健康问题的行为，如吸烟、饮酒、不良饮食习惯等。潜在并发症评估患者是否存在潜在的并发症风险，如糖尿病患者的低血糖、高血压患者的脑卒中等。功能障碍评估患者是否存在身体功能减退或障碍，如视力下降、听力减退等。环境安全问题评估患者的生活环境是否存在安全隐患，如跌倒、火灾等意外风险。风险预警型诊断

03诊断应用流程

患者数据收集方法临床观察沟通交流体检报告文献资料观察患者的症状、体征和疾病进展，并记录相关信息。与患者及其家属进行交流，了解其病史、生活习惯和心理状况。查阅患者的体检报告和实验室检查结果，发现异常指标。参考相关文献和护理指南，获取诊断和护理的科学依据。

诊断优先级判定紧急程度根据病情的紧急程度，优先处理可能危及患者生命或导致严重后果的诊断。01严重程度评估患者疾病的严重程度，确定护理诊断的优先级。02治疗效果考虑患者对治疗的反应和预期效果，选择最合适的诊断方案。03资源利用合理利用医疗资源，避免不必要的检查和治疗。04

护理计划衔接护理目标效果评价护理干预健康教育根据诊断结果，制定明确的护理目标和计划，确保护理措施有针对性。根据护理计划，采取相应的护理干预措施，如药物治疗、生活护理、康复训练等。对护理措施进行效果评价，及时调整计划，提高护理质量。为患者及其家属提供健康教育，指导其正确理解和应对疾病。

04书写规范要求

PES公式应用问题描述，即患者健康问题或护理诊断的名称，要求准确、简明地反映患者的主要问题。P（Problem）问题原因，即导致该问题的原因或相关因素，需结合患者实际情况进行分析。E（Etiology）症状/体征，即患者表现出的具体症状或体征，是评估问题严重程度的重要依据。S（Symptoms/Signs）

主观依据主要基于患者的主观感受，如疼痛、不适、焦虑等，需通过患者自述获得。客观依据通过医护人员观察、检查或测量得出的客观数据，如生命体征、实验室检查结果等。主客观依据区分

动态更新原则随时更新随着患者病情的变化，护理诊断也需随之更新，以反映患者当前的问题和需求。01定期评估定期对护理诊断进行评估，判断其是否仍然适用，或需进行调整。02实时调整根据患者的实际情况和反馈，及时对护理计划进行调整，确保护理措施的有效性。03

05关联工具支持

评估量表整合标准化评估工具定期更新与维护量表内容多样性数据分析与利用使用统一标准设计的评估量表，确保评估结果的一致性和准确性。涵盖多个领域，如疼痛、营养、跌倒等，满足临床多样化需求。根据最新证据和临床指南，对评估量表进行更新和修订。收集评估数据，进行统计分析和挖掘，为护理决策提供依据。

实时记录与更新通过电子病历系统，实时记录