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急诊外科病历管理规范

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目录

CATALOGUE

02

体格检查标准

03

影像与实验室检查

04

诊断与鉴别要点

05

急救处置方案

06

病历管理与随访

01

接诊流程规范

01

接诊流程规范

PART

分诊评估方法

病情评估记录

将评估结果详细记录在病历中，为后续诊断和治疗提供依据。

03

对患者心率、血压、呼吸、体温等生命体征进行全面评估，确定病情严重程度。

02

生命体征评估

急诊分诊标准

依据患者病情严重程度和紧急程度，分为红、黄、绿三区进行分诊。

01

首诊负责制度

首诊医生职责

首诊医生应全面负责患者接诊、检查、诊断、治疗和抢救工作，不得推诿或拒绝患者。

01

首诊记录要求

首诊医生需详细记录患者病史、症状、体征、检查、诊断、处理等信息，确保病历的完整性和准确性。

02

首诊负责到底

首诊医生应对患者负责到底，直至患者得到合理的治疗和安排。

03

高危病例识别标准

指病情危重、复杂、涉及多学科、可能危及生命或造成严重后果的病例。

高危病例定义

高危病例识别方法

高危病例处理流程

通过病史、症状、体征、检查结果等多方面信息进行分析和评估，及时发现高危病例。

对于识别出的高危病例，应立即报告上级医生或相关科室，组织会诊或紧急救治，确保患者得到及时、有效的治疗。

02

体格检查标准

PART

头部及颈部

检查头皮、面部、颈部有无伤口、出血、肿块、骨折等。

胸部

检查肋骨、胸骨有无骨折，肺部有无浊音、呼吸音等异常。

腹部

检查有无腹部压痛、反跳痛、肌紧张等腹膜炎征象，腹部包块、腹水等。

脊柱及四肢

检查脊柱有无畸形、压痛、叩击痛，四肢有无骨折、畸形、运动障碍等。

系统查体顺序

创伤分级评估

重度创伤

如多处骨折、严重挤压伤等，需立即进行紧急救治，如抗休克、呼吸支持等。

03

如较大的撕裂伤、挫伤等，需进行局部处理，如止血、缝合等，并观察生命体征变化。

02

中度创伤

轻微创伤

如皮肤擦伤、小刺伤等，生命体征稳定，无需特殊处理。

01

生命体征监测

呼吸监测

观察呼吸频率、节律、深度等，及时发现呼吸衰竭等异常情况。

01

心率监测

观察心率、心律等，及时发现心律失常等异常情况。

02

血压监测

测量收缩压、舒张压，及时发现休克等异常情况。

03

体温监测

测量体温，及时发现发热等异常情况。

04

03

影像与实验室检查

PART

急诊常规检查项目

评估患者感染、贫血及血液系统异常情况。

血常规

了解患者体内电解质平衡及肾功能状况。

电解质及肾功能

诊断心肌梗死、肌肉损伤等疾病。

心肌酶谱

评估患者酸碱平衡及通气功能。

血气分析

影像学检查指征

超声

X线

CT

MRI

用于诊断腹腔脏器损伤、心包积液等，具有快速、无创的优点。

用于诊断骨折、气胸、消化道穿孔等，需注意辐射防护。

用于诊断脑出血、腹腔实质性脏器损伤等，需权衡辐射与诊断价值。

用于诊断软组织、神经系统及血管损伤，但价格昂贵且操作复杂。

结果快速判读流程

紧急结果立即报告

结合临床表现判断

异常结果优先处理

咨询专业医师

如急性脑出血、气胸等，需立即处理。

对危及生命或影响治疗的异常结果优先处理。

将检查结果与患者病情相结合，避免误诊。

对于复杂或不确定的检查结果，及时咨询上级医师或相关专家。

04

诊断与鉴别要点

PART

主诉关联性分析

急性症状与主诉的关联

急诊外科患者通常因为急性症状就诊，需迅速判断症状与主诉是否相关。

既往病史与主诉的关联

伴随症状与主诉的关联

需详细询问患者既往病史，分析是否与当前主诉存在关联。

患者可能伴有多种症状，需分析哪些症状与主诉密切相关。

1

2

3

急性并发症筛查

急诊外科医生需具备识别常见急性并发症的能力，并采取预防措施。

并发症的识别与预防

对已经出现的并发症，要评估其严重程度，以便决定治疗优先级。

并发症的严重程度评估

对并发症进行妥善处理，并在病历中详细记录处理过程及结果。

并发症的处理与记录

根据主诉和初步体检结果，列出可能的疾病鉴别诊断。

鉴别诊断树状路径

初步鉴别诊断

针对初步鉴别诊断，安排进一步检查以缩小诊断范围。

进一步检查与鉴别诊断

综合患者病史、体检、检查结果，确定最终鉴别诊断，并制定治疗方案。

最终鉴别诊断与确定

05

急救处置方案

PART

手术指征判断标准

创伤性损伤或畸形

如骨折、关节脱位、严重烧伤等，需要通过手术修复或矫正。

03

如肠梗阻、急性腹膜炎、严重创伤等，手术是恢复器官功能的必要手段。

02

器官功能衰竭或衰竭风险

危及患者生命安全的病症

如心脏破裂、大出血、严重呼吸困难等，需要立即手术救治。

01

创伤急救技术应用

止血技术

包括压迫止血、填塞止血、结扎止血等，控制出血，保护患者生命安全。

01

呼吸道管理

对于呼吸困难的患者，需要进行气管插管、环甲膜穿刺等紧急处