生物多样性影响评价登记表.doc

生物多样性影响评价登记表

项目名称

项目投资（万元）

申请单位或个人基本信息

申请单位名称或个人姓名

统一信用代码或个人身份证号

联系人及电话

项目地点（经纬度表示四至范围）

（根据行政区界、自然保护区功能区界、地名、水位线、交通线路或者拐角点坐标等，对拟建设项目的范围和四至界线进行准确、简要的文字描述）

建设内容及建设规模（平方米）

拟施工时间及方式

用地/用海类型及面积（包括按地类分以及永久和临时占地，公顷）

（根据《国土空间调查、规划、用途管制用地用海分类指南（试行）》分类标准，各用地用海分类面积细化填写至二级分类并小计，按照第三次全国国土调查结果确定面积）

项目来源及功能

登记依据

该设施满足本通知第项要求。

主要影响

对景观/生态系统的影响

□无；□弱；□中；□强

对生物群落的影响

□无；□弱；□中；□强

对种群/物种的影响

□无；□弱；□中；□强

对主要保护对象的影响

□无；□弱；□中；□强

对生物安全的影响

□无；□弱；□中；□强

社会因素的影响

□无；□弱；□中；□强

其他影响（如有）

主要的防范或者减缓措施

项目地理位置图

设施平面布置图

所在国家级自然保护区管理机构意见：

国家级自然保护区管理机构

年月日

登记表内容真实性承诺：

本单位/人郑重承诺：

所填写各项内容真实、准确、完整，修筑设施符合《中华人民共和国自然保护区条例》《森林和野生动物类型自然保护区管理办法》《在国家级自然保护区修筑设施审批管理暂行办法》（国家林业和草原局令第50号）的规定，并对因弄虚作假、隐瞒欺骗等情况及由此导致的一切后果承担全部责任。

申请单位名称（盖章）：_____________________

法定代表人（签字）：_____________________

日期：__________年________月_______日

联系电话：_____________________

或者：

申请人（签字）：

有效证件号码：_____________________

日期：____年____月____日

联系电话：____________________