电子烟批发企业许可证变更申请表.doc

电子烟批发企业许可证变更申请表

企业基本信息

企业名称

许可证号

企业住所

法定代表人

（负责人）

证件类型及号码

企业类型

□有限责任公司□股份有限公司□全民所有制企业□集体所有制企业

□联营企业□个人独资企业□普通合伙（含特殊普通合伙）企业

□有限合伙企业□其他类型：_________________

统一社会信用代码/注册号

有效期限

□年月日至

年月日

□长期

变更信息

原许可证状态

□齐全□遗失或损毁（□正本□副本）

生产经营能力、条件是否发生变化

□是，主要变化：

□否

变更事项

原登记

变更登记

□企业名称

□法定代表人

（负责人）

□企业类型（有限经营主体未改变）

□许可范围

□住所（主要经营场所、经营场所）（限因道路规划、城市建设等客观原因改变）

联系人

联系电话

文书送达方式

□邮寄送达。邮寄地址：

□直接送达□其他

申请人承诺：

以上信息经本人核对，确认无误。本申请人所提交的信息以及文件、证件、有关材料全部真实、有效，复印件与原件一致。如果申请过程中存在虚假、欺骗等不法行为，本申请人愿承担由此引起的一切法律责任；如提供地址、通讯方式不确切，导致法律文书无法送达或未及时送达，本申请人愿承担由此可能产生的法律后果。

申请人或代理人（签名或印章）：

年月日