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疾病诊断书写规范

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CATALOGUE

02

内容要素

03

术语使用规范

04

流程规范

05

审核与修订

06

更新与存档

01

基本要求

01

基本要求

PART

诊断名称准确性

遵循诊断标准

诊断名称需符合医学诊断标准和规范，避免主观臆断。

03

诊断名称应使用医学专业术语，确保表达准确，避免产生歧义。

02

使用专业术语

诊断名称需与患者病情相符

医生在书写诊断时，需确保诊断名称准确反映患者真实病情，避免误诊或漏诊。

01

病程描述完整性

病程描述应详细记录患者病情的发展过程，包括症状出现、发展、变化及治疗效果等。

病情发展需详细记录

病程描述需准确反映患者病情的严重程度，为治疗提供依据。

反映病情严重程度

病程描述应包含医生对患者的诊断、治疗及病情观察等过程，以便评估诊疗效果。

体现诊疗过程

格式标准统一性

诊断书应按照规定的格式书写，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史等。

诊断书写格式规范

文字表述清晰简洁

遵循病历书写规范

诊断书应使用清晰简洁的文字进行表述，避免使用模糊或冗长的措辞。

诊断书的书写需遵循病历书写规范，包括字体、字号、排版等方面的要求，确保病历的整体性和可读性。

02

内容要素

PART

主诉与现病史记录

01

主诉

简洁明了地描述患者当前最突出的症状或问题，以及与就医相关的主要信息。

02

现病史

详细记录患者从发病到目前的疾病发展过程，包括症状的出现、发展、加重、缓解等，以及可能影响疾病的相关因素。

既往史与体征说明

既往史

包括患者的既往疾病史、手术史、过敏史等，有助于医生了解患者的整体健康状况和潜在风险。

01

体征

详细记录患者的生命体征和检查发现，如血压、心率、体温、呼吸频率等，以及皮肤、黏膜、淋巴结等的变化。

02

实验室检查结果整合

详细记录患者接受的各项实验室检查结果，如血液检查、尿液检查、影像学检查等，有助于医生全面了解患者的身体状况。

实验室检查结果

对检查结果进行专业解读，指出异常指标及其可能的意义，为医生的诊断和治疗提供依据。

结果解读

03

术语使用规范

PART

国际疾病分类（ICD）编码

使用国际疾病分类（ICD）编码

确保疾病名称的准确性和一致性，便于国际交流和数据分析。

遵循编码规则

定期更新编码

按照ICD编码规则进行编码，不要随意组合或省略编码。

随着医学的发展和疾病分类的变化，及时更新ICD编码，以确保诊断的准确性和时效性。

1

2

3

标准医学术语层级

使用标准医学术语

选择公认、权威的医学术语，确保诊断的准确性和专业性。

01

术语层级清晰

按照术语的层级关系进行使用，避免混淆和误解。

02

避免非专业术语

尽量不使用非专业术语或俚语，以免产生歧义或误解。

03

禁用模糊表述词汇

客观反映病情

以客观指标为依据，避免主观臆断和夸大病情。

03

使用具体、准确的词汇描述症状，如疼痛的部位、性质、持续时间等。

02

精确描述症状

避免使用模糊不清的词汇

如“大概”、“可能”、“或许”等，这些词汇会削弱诊断的确定性。

01

04

流程规范

PART

初诊报告撰写流程

收集患者信息

初步诊断

撰写初诊报告

审核与修改

包括病史、症状、体征、检查结果和影像学资料等。

基于患者信息和医学知识，形成初步诊断意见。

详细记录患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、初步诊断及治疗方案等。

由上级医师审核初诊报告，提出修改意见，确保报告准确性和完整性。

主治医师审核

主治医师对初诊报告进行全面审核，确保诊断的科学性、合理性和规范性。

高级职称医师复核

高级职称医师对主治医师的诊断进行复核，提出指导性意见。

签字确认

各级医师在诊断报告上签字确认，对诊断结果负责。

归档保存

将签字确认的诊断报告归档保存，以备查阅和质控。

多级复核签字程序

急诊科医师需迅速对患者进行病情评估，给出初步诊断意见。

对于危及生命的紧急情况，急诊科医师需立即采取紧急处理措施，如急救手术、药物治疗等。

急诊科医师需及时记录患者的病情、诊断和处理情况，确保信息的准确性和完整性。

急诊科医师需及时与患者家属或陪同人员沟通病情，并做好交接工作，确保患者得到连续诊疗服务。

急诊诊断特殊时效

迅速诊断

紧急处理

及时记录

沟通与交接

05

审核与修订

PART

主治医师自查要点

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确保所有病历资料齐全，无遗漏、错填或矛盾之处。

病历完整性

检查病历书写是否清晰、规范，符合医学术语和格式要求。

书写规范性

核对诊断是否与患者实际病情相符，排除误诊或漏诊。

诊断准确性

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02

确保病历记录内容连贯、逻辑合理，能够反映患者病情变化。

病历逻辑性

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上级医师审核权限

审核病历质量

对主治医师提交的病历进行全面审核，确保病历质量。