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烧伤后的真菌感染

全身性真菌感染的疑难点:全身症状不典型实验室检查阳性率低醒悟得晚方法不对治疗用药与细菌感染相反

壹二军大于60年代初首先报道4例死于白色念珠菌的烧伤病例贰三军大1964年报道血行播散性念珠菌感染的尸检阳性率达11.5%叁MacMillian(1972):427例烧伤病人血培养阳性率为5.1%,而65例尸检中阳性率达21.5%烧伤合并真菌感染病例(1)

患者XXX01生前27天表现全身感染症状02进行过28次血培养均为阴性尸检时发现心脑肺肾多处念珠菌感染灶03烧伤病人合并真菌感染病例(2)

七十年代:某地区风行中心静脉插管+静脉高价营养置管长达10-20天连续发生数例血行播散性念珠菌感染其中一例尸检时发现静脉导管尖端示指大血栓,双肺布满圆形病灶,组织切片发现大量念珠菌32145烧伤病人合并真菌感染病例(3)

广谱抗生素的应用宿主抵抗力降低（烧伤、高龄、糖尿病等）更多、更复杂的医疗干预措施烧伤创面广泛应用SD-Ag霜后，创面念珠菌的发生率增高10倍以上免疫抑制（抑炎/抗炎因子平衡失调）诊断技术提高010203040506真菌感染逐渐增多的原因:

PatientsathighriskNon-NeutropenicAcuterenalfailureParenteralnutritionAnti-anaerobicagentsIntralipidagentsPriorsurgeryIndwellingtriple-lumencathetersNeutropenicCancerTransplantationBroad-spectrumabti-anaerobicantibioticusePriorvanycinuseImmunopromisedstateSurgeryIndwellingcatheters

真菌存在的方式寄生（常驻菌）：如白色念珠菌存在于日常环境中：如曲霉菌、毛霉菌

新型隐球菌05双相真菌（如组织胞浆菌）04毛霉菌03曲霉菌02念珠菌01真菌种类

白色念珠菌约90%非白色念珠菌近平滑念珠菌热带念珠菌克柔念珠菌光滑念珠菌反复感染的患者有向非白色念珠菌转变的趋势寄生型念珠菌的种类

形态寄生菌：酵母相致病菌：菌丝相，侵袭体生长依赖许多条件对酸度要求不高，pH1－pH10的体外条件均能生长白色念珠菌

常存在于肠道内容物中，无临床症状01能检测出，但少数克隆仅能在培养中观察到，直接制备的标本中看不到02寄生型念珠菌

念珠菌脓毒血栓性静脉炎03侵袭性念珠菌病（念珠菌血症）－50%为白色念珠菌02口腔、食道、创面念珠菌病－约90%为白色念珠菌01侵袭性(系统性)念珠菌病

A免疫抑制：IgM正常或升高，白细胞系统、网状内皮系统、补体系统功能抑制B长期或大剂量应用广谱抗生素或联合使用抗生素C静脉高营养治疗系统性念珠菌病的发病诱因

160只大鼠，注射苯唑西林、庆大霉素A肠道管饲标记的白色念珠菌B结果：1小时内脏（肠淋巴结、肝、脾、肾）标记菌总检出率达30%，6小时达70%，提示肠道内念珠菌过度生长很容易播散全身；C尿液直接镜检的检出率为40%，尿培养检出率21.8%，血培养检出率8%。D实验研究：微生态失衡对侵袭性念珠菌病的作用

1口腔黏膜2肠道3呼吸道6静脉---化脓性栓塞性静脉炎、心内膜炎5创面---创面出现大量念珠菌往往是烧伤病人终 末期的征象之一4尿路---尿中念珠菌培养阳性是全身血源感染的 征象之一烧伤后常见的念珠菌病灶和入侵门户

高热和寒战心率快，高于体温的曲线吞咽困难创面出血点、虫咬状、色暗淡、皮片不长尿液沉淀见菌丝类白血病反应（白高、幼粒、红低、P正常、IgM升）视网膜和脉络膜上有白色、闪光的圆堤状病灶口腔黏膜灰白色白膜侵袭性念珠菌病的症状

02首次阳性血培养时开始治疗拔除插管！！不治疗，死亡率为40-60%10-15%可发生转移：骨髓炎、眼内炎持续血培养阳性如有深静脉插管，应警惕脓毒血栓性静脉炎01侵袭性念珠菌病治疗

尽早手术切痂停抗生素、激素混合感染时选敏感的窄谱抗生素创面暴露、干燥、碘酊涂病灶选择有效抗真菌药物侵袭性念珠菌病治疗

孢子很小，能吸入到肺、额窦和上颌窦01在粒细胞减少时02侵袭性曲霉菌病03慢性坏死性曲霉菌病04副鼻窦感染：可能侵袭脑部05曲霉菌感染

史济湘等1982年报道：4例播散性曲霉菌感染侵入肺、肠道、脑、心、肾、肝等，亦可侵入血管壁，入血管而致播散

0201烟曲菌主要在肺部黑曲菌主要在副鼻窦（也见于耳道）黄曲菌土曲菌种类在环境中广泛存在主要与泥土、腐烂蔬菜、家庭垃圾等因素有关生存方式曲霉菌

侵袭性曲霉菌病的诊断标本阳性率（％）痰8-34BALF45-62经皮针吸肺活检50-67

0102030405影像学（X