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哪里有中医内科住院病历范文

一、一般资料

姓名：[患者姓名]

性别：[患者性别]

年龄：[患者年龄]

民族：[患者民族]

婚姻状况：[患者婚姻状况]

职业：[患者职业]

出生地：[患者出生地]

现住址：[患者现住址]

入院日期：[具体日期]

记录日期：[具体日期]

发病节气：[节气名称]

病史陈述者：患者本人（可靠）

二、主诉

反复胃脘部疼痛伴反酸、嗳气5年，加重1周。

三、现病史

患者于5年前无明显诱因出现胃脘部疼痛，呈隐痛，痛无定处，伴反酸、嗳气，每因饮食不节、情志不畅而诱发或加重，曾在当地诊所就诊，诊断为“慢性胃炎”，给予“奥美拉唑、阿莫西林”等药物治疗（具体剂量不详），症状可缓解，但病情反复发作。1周前因饮食不规律，上述症状加重，胃脘部疼痛较前剧烈，呈胀痛，痛连两胁，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物质，反酸、嗳气频繁，纳差，眠差，大便溏薄，日行2-3次，小便正常。为求进一步系统治疗，遂来我院就诊，门诊以“胃脘痛”收入我科。自发病以来，患者精神欠佳，体重无明显变化。

四、既往史

既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性疾病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，预防接种史随当地进行。

五、个人史

出生并生长于本地，生活规律，无烟酒等不良嗜好。饮食偏嗜辛辣、油腻食物，工作压力较大，情绪易波动。

六、婚育史

适龄结婚，配偶体健，夫妻关系和睦。育有[子女数量]子[女数量]女，均体健。

七、家族史

家族中无遗传性及传染性疾病史。

八、体格检查

生命体征

体温：36.5℃

脉搏：78次/分

呼吸：18次/分

血压：120/80mmHg

整体状况

神志清楚，精神欠佳，面色萎黄，形体适中，自动体位，查体合作。舌淡红，苔薄白，脉弦。

头面五官

头颅大小正常，无畸形，毛发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外观正常，无鼻翼煽动，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦无压痛。口唇淡红，口腔黏膜无破损，牙龈无红肿，伸舌居中，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。

颈部

颈部对称，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，气管居中。

胸部

胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，胃脘部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4-5次/分。

四肢脊柱

四肢关节无红肿、畸形，活动自如，双下肢无浮肿。脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。

神经系统

生理反射存在，病理反射未引出。

九、辅助检查

实验室检查

血常规：白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞百分比65%，淋巴细胞百分比30%，血红蛋白120g/L，血小板200×10?/L。

生化检查：肝功能、肾功能、血脂、血糖均正常。

幽门螺杆菌检测：阳性。

影像学检查

胃镜检查：胃窦部黏膜充血、水肿，可见散在糜烂灶，诊断为慢性糜烂性胃炎。

上消化道钡餐造影：胃黏膜增粗、紊乱，胃蠕动减弱。

十、中医辨病辨证依据

辨病依据

患者以胃脘部疼痛为主症，故辨病为“胃脘痛”。

辨证依据

患者情志不畅，肝气郁结，横逆犯胃，胃失和降，故见胃脘部胀痛，痛连两胁；肝气犯胃，胃失和降，气机上逆，则反酸、嗳气频繁；肝郁乘脾，脾失健运，则大便溏薄；舌淡红，苔薄白，脉弦为肝郁气滞之象。综上，辨证为肝胃不和证。

十一、西医诊断依据

1.反复胃脘部疼痛伴反酸、嗳气5年，加重1周。

2.胃脘部压痛明显。

3.胃镜检查提示胃窦部黏膜充血、水肿，可见散在糜烂灶，诊断为慢性糜烂性胃炎；幽门螺杆菌检测阳性。

十二、诊断

中医诊断

病名：胃脘痛

证型：肝胃不和证

西医诊断

慢性糜烂性胃炎

幽门螺杆菌感染

十三、鉴别诊断

中医鉴别诊断

1.真心痛：真心痛是心经病变所引起的心痛证，多见于老年人，为当胸而痛，其多刺痛，动辄加重，痛引肩背，常伴心悸、气短、汗出等症，病情危急。而胃脘痛以胃脘部疼痛为主，可伴恶心、呕吐、反酸、嗳气等症状，一般无心悸、气短等表现，二者不难鉴别。

2.腹痛：腹痛是以胃脘部以下、耻骨毛际以上整个部位疼痛为主症。而胃脘痛是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症。两者疼痛部位有明显区别，但胃处腹中，与肠相连，有时腹痛可伴有胃痛症状，胃痛也可伴有腹痛表现，需要仔细鉴别。

西医鉴别诊断

1.胃溃疡：胃溃疡疼