脑出血的护理课件脑出血护理查房模板.docxVIP

脑出血的护理课件脑出血护理查房模板

一、病例介绍

患者，男性，65岁，因突发头痛、呕吐伴右侧肢体无力2小时入院。患者于活动中突然出现头痛，为全头部胀痛，程度剧烈，伴频繁呕吐，为胃内容物，非喷射性，随即出现右侧肢体无力，不能站立及行走，言语含糊不清。

既往史：有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，未规律服药及监测血压。否认糖尿病、冠心病等病史。

入院查体：体温37.2℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压200/120mmHg。神志嗜睡，言语欠清，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏，右侧肢体肌力2级，肌张力减低，左侧肢体肌力5级，肌张力正常。右侧巴氏征阳性。

辅助检查：头颅CT示左侧基底节区高密度影，大小约4cm×3cm，周围有低密度水肿带，中线结构轻度右移。

二、护理评估

1.健康史

-患者有长期高血压病史，且未规律治疗，血压控制不佳，这是脑出血的重要危险因素。

-此次发病前在活动中起病，可能与血压突然升高有关。

2.身体状况

-意识状态：嗜睡状态，提示患者脑部功能受到一定程度的损害，可能存在颅内压升高的情况。

-生命体征：血压显著升高，增加了再出血的风险；呼吸、脉搏目前基本正常，但需密切观察变化。

-肢体活动：右侧肢体肌力2级，存在明显的肢体运动障碍，可能会影响患者的日常生活活动能力，且长期卧床易发生压疮、深静脉血栓等并发症。

-言语功能：言语含糊不清，可能存在语言中枢受损，影响患者的沟通和表达。

3.心理-社会状况

-患者突然发病，生活能力受限，可能会产生焦虑、恐惧、抑郁等不良情绪。

-家属对疾病的了解程度和经济承受能力也会影响患者的治疗和康复。

三、护理诊断

1.意识障碍与脑出血导致脑组织受损、颅内压升高有关

-患者目前处于嗜睡状态，对周围环境的感知和反应能力下降。

-随着病情的发展，颅内压进一步升高可能导致昏迷等更严重的意识障碍。

2.潜在并发症：脑疝与脑出血导致颅内压急剧升高有关

-患者头颅CT显示有中线结构移位，提示颅内压力不均衡，有发生脑疝的潜在危险。

-脑疝是脑出血的严重并发症，可危及生命，需密切观察。

3.有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、肢体活动障碍有关

-患者右侧肢体无力，活动受限，局部皮肤长期受压，血液循环不畅，容易发生压疮。

-患者意识状态不佳，可能无法自主变换体位，进一步增加了压疮发生的风险。

4.躯体移动障碍与脑出血损伤运动中枢导致肢体肌力下降有关

-患者右侧肢体肌力仅2级，不能自主站立及行走，严重影响了其躯体移动能力。

-长期的肢体活动障碍还可能导致肌肉萎缩、关节僵硬等并发症。

5.语言沟通障碍与脑出血影响语言中枢有关

-患者言语含糊不清，难以准确表达自己的想法和需求，给沟通带来困难。

-语言沟通障碍可能会影响患者的心理状态和康复训练的配合度。

6.焦虑与突然发病、生活能力受限及担心疾病预后有关

-患者从健康状态突然转变为患病状态，生活不能自理，对疾病的预后感到担忧，容易产生焦虑情绪。

-焦虑情绪可能会影响患者的睡眠和食欲，进而影响身体的恢复。

四、护理目标

1.患者意识状态逐渐改善，神志恢复清醒。

2.能及时发现脑疝的早期迹象并采取有效的处理措施，避免脑疝的发生或降低其危害。

3.患者皮肤保持完整，无压疮发生。

4.患者肢体肌力逐渐恢复，躯体移动能力得到改善。

5.患者能够掌握有效的沟通方式，语言表达能力逐渐提高。

6.患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

五、护理措施

1.一般护理

-休息与体位：患者应绝对卧床休息，床头抬高15°-30°，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。保持病室安静，避免不必要的搬动和刺激。

-饮食护理：给予低盐、低脂、高蛋白、高维生素、易消化的饮食。昏迷患者在发病24-48小时内禁食，以防止呕吐物反流引起窒息。之后根据患者的病情和吞咽功能，可给予鼻饲饮食，保证营养供给。

-保持呼吸道通畅：及时清除口腔和呼吸道分泌物，防止误吸。给予吸氧，改善脑缺氧。对于昏迷患者，可采取侧卧位或头偏向一侧，以利于分泌物排出。必要时行气管切开，以保持呼吸道通畅。

2.病情观察

-意识状态：密切观察患者的意识变化，可采用格拉斯哥昏迷评分法进行评估。如患者意识障碍程度加重，提示病情恶化，可能有新的出血或脑疝形成。

-生命体征：持续监测血压、脉搏、呼吸、体温的变化。血压过高会增加再出血的风险，过低则会影响脑灌注。体温升高可能提示有