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社区门诊常见病历模板范文

一、一般信息

患者姓名：[具体姓名]

性别：[男/女]

年龄：[具体年龄]

职业：[具体职业]

民族：[具体民族]

婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]

住址：[详细住址]

联系电话：[具体号码]

就诊日期：[具体年月日]

就诊科室：社区门诊

主诉：反复咳嗽、咳痰伴发热3天。

现病史：患者于3天前因受凉后出现咳嗽，为阵发性连声咳，咳少量白色黏痰，不易咳出，伴发热，体温最高达38.5℃，无寒战，自服“感冒药”（具体药物不详）后症状无明显缓解。今日咳嗽、咳痰较前加重，伴轻度气促，无胸痛、咯血，无盗汗、乏力，为进一步诊治来我院社区门诊就诊。自发病以来，精神、食欲欠佳，睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。

既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史不详。

个人史：生于本地，久居本地，无外地久居史，无疫水接触史，无烟酒等不良嗜好。

家族史：父母健在，否认家族性遗传病史。

二、体格检查

1.生命体征

体温：38.2℃

脉搏：92次/分

呼吸：22次/分

血压：120/70mmHg

身高：[具体身高]cm

体重：[具体体重]kg

BMI：[具体数值]kg/m2

2.一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。

3.皮肤黏膜

全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹、出血点，无肝掌、蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。

4.头部及其器官

头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡，咽充血，双侧扁桃体无肿大。

5.颈部

颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

6.胸部

胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，肋间隙无增宽或变窄。双侧语颤正常，无胸膜摩擦感。叩诊呈清音，肺下界位于肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度约6cm。双肺呼吸音粗，可闻及散在的干、湿啰音，以右肺为著。

7.心脏

心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

8.腹部

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4-5次/分。

9.脊柱四肢

脊柱无畸形，活动自如，四肢关节无红肿、疼痛，活动正常，双下肢无水肿。

10.神经系统

生理反射存在，病理反射未引出。

三、辅助检查

1.实验室检查

血常规：白细胞计数11.5×10?/L，中性粒细胞百分比82%，淋巴细胞百分比15%，血红蛋白130g/L，血小板计数200×10?/L。

C反应蛋白：35mg/L（正常参考值＜10mg/L）。

降钙素原：0.2ng/ml（正常参考值＜0.1ng/ml）。

痰涂片：可见大量中性粒细胞，未找到抗酸杆菌。

2.影像学检查

胸部X线片：双肺纹理增粗、紊乱，右肺中叶可见片状模糊阴影。

四、初步诊断

1.社区获得性肺炎

依据：患者有受凉诱因，出现咳嗽、咳痰、发热等症状，查体双肺可闻及散在干、湿啰音，胸部X线片显示右肺中叶片状模糊阴影，血常规提示白细胞及中性粒细胞升高，C反应蛋白及降钙素原轻度升高，故考虑社区获得性肺炎诊断。

2.上呼吸道感染待排

患者起病初期有咽充血等上呼吸道症状，但目前肺部体征及影像学表现更支持肺炎诊断，故上呼吸道感染待排。

五、鉴别诊断

1.肺结核

肺结核常有低热、盗汗、乏力、消瘦等全身症状，咳嗽、咳痰可持续较长时间，部分患者可有咯血。痰涂片可找到抗酸杆菌，胸部X线片表现多位于上叶尖后段和下叶背段。该患者无典型结核中毒症状，痰涂片未找到抗酸杆菌，胸部X线片病变部位不典型，故可基本排除肺结核，但仍需进一步观察病情变化及相关检查排除。

2.支气管哮喘

支气管哮喘多有反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激等有关。发作时双肺可闻及广泛的哮鸣音，呼气延长。该患者以咳嗽、咳痰、发热为主，无明显喘息症状，肺部未闻及哮鸣音，故可排除支气管哮喘。

3.肺癌

肺癌多有长期吸烟史，表现为刺激性咳嗽、咯血、胸痛、消瘦等症状。胸部X线片或CT可发现肺部占位性病变。该患者无相关临床表现，胸部X线片未提示占位性病变，故可暂不考虑肺癌，但对于年龄较大、有吸烟史等高危因素者，需进一步观察病情变化，必要时行胸部CT等检查排除。

六、诊疗计划

1.一般治疗

嘱患者注意休息，多饮水，保持室内空气流通，避免受凉和劳累。