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（售后服务）山东省农村居

民健康档案管理服务规范

附件2：

山东省农村居民健康档案管理服务规范

（试行）

壹、服务对象

辖区内常住农村居民。

二、服务内容

乡镇卫生院、村卫生室负责为其直接服务的农村人口建

立农村居民健康档案，主要包括以下内容：

（壹）农村居民健康档案的内容

农村居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、

重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。

1.个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、

家族史等基本健康信息。

2.健康体检包括壹般健康检查、生活方式、健康情况及

其疾病用药情况、健康评价等。

3.重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项

目要求的0～36个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精

神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。

4.其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊

记录、会诊记录等。

5.于农村居民个人健康档案基础上可增加家庭成员基本

信息和变更情况,及家庭成员主要健康问题,社会经济情况,农

村家庭厨房、厕所使用,禽畜栏设置等信息。

（二）农村居民健康档案的建立

乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗机构负责向辖区内农

村居民提供建立健康档案服务。

1.辖区农村居民到乡镇卫生院、村卫生室接受服务时，

由医务人员负责为其建立农村居民健康档案，且根据其主要

健康问题和服务提供情况填写相应记录。同时为服务对象填

写且发放农村居民健康档案信息卡。

2.通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种

方式，由乡镇卫生院、村卫生室组织医务人员为农村居民建

立健康档案，且根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相

应记录。

3.将医疗卫生服务过程中填写的健康档案关联记录表单，

装入农村居民健康档案袋统壹存放。农村地区能够家庭为单

位集中存放保管。有条件的地区录入计算机，建立电子化健

康档案。

（三）农村居民健康档案的使用

1.已建档农村居民到乡镇卫生院、村卫生室复诊时，应

持农村居民健康档案信息卡，于调取其健康档案后，由接诊

医生根据复诊情况，及时更新、补充相应记录内容。

2.入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健

康档案且携带相应表单，于服务过程中记录、补充相应内容。

3.对于需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转

诊、会诊记录。

4.所有的服务记录由责任医务人员或档案管理人员统壹

汇总、及时归档。

5.建立农村居民健康档案可和新型农村合作医疗工作相

结合。

（四）健康档案服务要求

（1）提供建立农村居民健康档案服务的机构必须配备专

（兼）职管理人员，接受过本项目组织的培训，且成绩合格。

应制定本单位农村居民健康档案管理制度，且严格执行。

（2）健康档案管理要具有必需的档案库房，配备档案装

具，按照防盗、防光、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠、

防虫等要求妥善保管健康档案，指定专（兼）职人员负责健

康档案管理工作，保证健康档案完整、安全；电子健康档案

要建立数据备份，安装防火墙。

（3）基层医疗卫生机构应使用多途径的信息采集方式建

立农村居民健康档案。健康档案应及时更新，保持资料的连

续性。

（4）健康档案的建立要遵循自愿和引导相结合的原则，

于使用过程中要注意保护服务对象的个人隐私。

（5）农村居民健康档案统壹编码，采用18位编码制，

包括16位家庭档案码和2位个人档案编码。其中，以国家统

壹的行政区划编码（前6位），乡镇和街道（7、8位），村（居）

委会（9、10、11位），村（居）委会为方便管理自行划分的

片区（12位）和家庭编号（13、14、15、16位）、个人编号

（17、18位）编制农村居民健康档案唯壹编码。同时将建档

农村居民的身份证号作为统壹的身份识别码。

（6）遵照国家有关专项技术规范要求记录关联内容，记

录内容应齐全完整、真实准确、书写规范，基础内容无缺失。

（7）健康档案管理和服务人员于使用、管理、考核等工

作中有权使用健康档案，其它机构或个人需要使用健康档案

时，必须向健康档案管理机构提出书