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恶劣心境病历范文

一、一般资料

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

婚姻状况：[婚姻状况]

民族：[民族]

籍贯：[籍贯]

文化程度：[文化程度]

就诊日期：[就诊日期]

入院日期：[入院日期]

记录日期：[记录日期]

病史陈述者：患者本人（可靠程度：可靠）

二、主诉

持续情绪低落伴兴趣缺乏[X]年。

三、现病史

患者于[具体时间]无明显诱因下逐渐出现情绪低落，自觉心情压抑、沮丧，对日常生活中的多数活动如以往喜爱的运动、阅读等兴趣明显减退，即便勉强参与，也体会不到以往的愉悦感。这种情绪低落状态几乎每天存在，程度相对较轻，但持续存在，未完全缓解。

在工作方面，患者工作效率明显下降，注意力难以集中，常常丢三落四，工作中频繁出现差错，对工作表现出明显的倦怠和逃避心理，常以身体不适为由请假，导致与同事关系逐渐疏远。

日常生活中，患者食欲有所减退，食量较前减少，体重在近[X]年内下降了约[X]公斤。睡眠质量差，主要表现为入睡困难，躺在床上辗转反侧，需要[X]小时左右才能入睡，且睡眠浅，多梦易醒，醒后难以再次入睡，晨起后仍感困倦、乏力。

患者自我评价降低，认为自己无能、无用，觉得自己的存在对家庭和社会没有价值，常常陷入自责和内疚之中。例如，患者会因为一些小事，如忘记给家人买东西，而长时间责备自己。同时，患者对未来感到悲观失望，觉得生活没有意义，看不到未来的希望，但尚未出现自杀观念及行为。

在情绪低落的同时，患者还伴有焦虑情绪，表现为坐立不安、心烦意乱，对一些小事过分担心，如担心自己的健康问题、家人的安全等。这种情绪状态持续存在，严重影响了患者的生活质量和社会功能，但患者一直未就医治疗，直至近期症状有所加重，在家人的劝说下前来就诊。

四、既往史

既往身体健康，无重大躯体疾病史，如高血压、糖尿病、冠心病等。无传染病史，如肝炎、结核等。无手术、外伤史，无输血史。预防接种史按计划进行。

五、个人史

患者出生于[出生地]，足月顺产，生长发育正常。自幼性格内向、敏感、要强，追求完美。在家中排行[排行情况]，父母关系融洽，但对患者要求严格，期望较高。患者学习成绩一直较好，顺利完成学业后参加工作。工作中认真负责，但承受压力能力较差。

无烟酒等不良嗜好，生活作息较规律，但近年来因情绪问题，作息有所紊乱。无冶游史，无特殊药物及食物过敏史。

六、家族史

家族中无精神疾病家族史，无遗传性疾病家族史。

七、体格检查

1.生命体征：体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。

2.一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。

3.头颈部：头颅无畸形，头发分布均匀，双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，双侧甲状腺无肿大。

4.胸部：胸廓对称，双侧呼吸运动一致，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

5.腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4-5次/分。

6.脊柱四肢：脊柱无畸形，四肢关节无红肿、疼痛，活动自如，双下肢无水肿。

7.神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

八、精神检查

1.一般表现

-意识清晰，仪表整洁，自行步入病房，接触被动，但能配合检查。

-时间、地点、人物定向力完整，日常生活料理可，但主动性差。

2.感知觉

-未引出幻觉，如幻听、幻视、幻嗅等。患者对周围环境的感知正常，无错觉。

-存在一定的内感性不适，患者自述经常感觉身体乏力、酸痛，部位不固定，以头部、背部及四肢为主，但经过详细的体格检查及相关辅助检查，未发现明显的器质性病变。

3.思维

-思维迟缓，患者语速较慢，回答问题需要较长时间思考，语量减少，语音低沉。例如，在询问患者近期生活情况时，患者常常停顿片刻后才缓慢回答。

-存在明显的消极观念，患者认为自己是家庭的负担，对未来感到绝望，觉得自己的生活没有任何意义，但目前尚无自杀计划及行为。

-思维内容方面，患者存在自罪自责观念，如认为自己工作表现不好是对公司的不负责任，对家人关心不够是不孝等。未发现妄想等精神病性症状。

4.情感

-情感低落是突出表现，患者面部表情忧愁、苦闷，唉声叹气，自述整天都高兴不起来，对任何事情都提不起兴趣。

-情感反应与思维、