艾滋病病毒感染.docx

艾滋病病毒感染

艾滋病病毒感染体检表格

一、个人信息

1.姓名：

2.性别：

3.年龄：

4.联系方式：

5.身高：

6.体重：

二、健康状况

1.是否有任何长期疾病史？如有，请列出：

2.是否有家族中有人患过艾滋病？如有，请说明与您的关系：

3.是否在任何情况下与艾滋病或艾滋病病毒感染者有过直接接触？如有，请说明接触情况：

三、性行为史

1.性取向：

2.是否有多个性伴侣？

3.是否从事过高危性行为？如有，请描述具体情况（如是否使用安全套等）：

4.是否有性伴侣是艾滋病病毒感染者或疑似感染者？

5.曾否因任何原因接受过艾滋病病毒检测？如有，请提供最近一次检测的结果：

四、静脉注射药物史

1.是否曾共用过针头或其他注射设备？

2.是否曾接触过艾滋病病毒感染者的血液或体液？

五、其他风险因素

1.是否担任医院工作人员或在医疗环境中工作？

2.是否与其他高风险人群有密切接触，如艾滋病病毒感染者、吸毒人员等？

3.是否曾接受过输血或血制品治疗？

六、症状

1.是否有发热、盗汗、疲劳、体重减轻、食欲减退等艾滋病症状？

2.是否有反复出现的呼吸道感染、反复口腔溃疡、皮肤病变等不正常症状？

3.是否有反复发作的头痛、视力减退、精神失常等症状？

4.是否出现反复发作的泌尿系统感染、淋痛、尿频等不适症状？

七、支持性检查

1.近期是否曾进行过艾滋病病毒抗体检测？如有，请提供检测结果和检测时间：

2.是否曾进行过其他性病检测？如有，请列出检测项目：

3.是否曾进行过肝功能检查和肾功能检查？如有，请提供检查结果和检查时间：

4.是否曾进行过肺功能检查和心脏功能检查？如有，请提供检查结果和检查时间：

5.是否曾进行过生殖系统相关检查？如有，请列出检查项目：

八、其他注意事项

请在此提供您认为重要的任何其他相关信息，以帮助医生做出准确的诊断和评估：

重要提示：本体检表格旨在为您提供一个基本的艾滋病病毒感染筛查的参考，但不代表最终诊断的依据。如有任何他人的血液或体液在您的伤口或黏膜（如眼、口腔等）处产生接触，请及时向专业医生就诊并咨询相关建议与指导。