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白细胞计数测定

白细胞计数是体检中常用的一项指标，用于评估人体免疫系统的功能和炎症反应的程度。通过测定患者血液中的白细胞数量，可以帮助医生判断是否存在感染、炎症，或者某些疾病的风险。以下是您需要填写的体检表格，以便我们能够准确测定您的白细胞计数值：

个人信息：

1.姓名：_____________________

2.年龄：_____________________

3.性别：_____________________

4.联系电话：_____________________

5.身份证号码：_____________________

医疗史：

1.有无曾经被诊断为白血病或其他血液疾病？（是/否）：_____________________

2.有无进行过免疫抑制治疗？（是/否）：_____________________

3.有无进行过器官移植手术？（是/否）：_____________________

4.进行过放化疗或放射治疗？（是/否）：_____________________

药物使用：

1.目前是否服用任何处方药物？（是/否）：_____________________

若是，请列举药物名称和剂量：__________________________________________

病史：

1.过去是否曾经有过感染性疾病？（是/否）：_____________________

若是，请列举疾病名称和发病时间：_______________________________________

2.过去是否曾经有过免疫系统相关疾病？（是/否）：_____________________

若是，请列举疾病名称和确诊时间：_______________________________________

体征和症状：

1.您是否感到疲劳、乏力或虚弱？（是/否）：_____________________

2.您是否有发热的体温？（是/否）：_____________________

3.是否有频繁的感染症状，如反复发生的咳嗽、喉咙痛等？（是/否）：_____________________

其他相关信息：

请在下面空白处提供任何其他您认为与白细胞计数相关的信息，如近期感染史、曾接触过有传染性的疾病等。_____________________

以上所提供的信息将被严格保密，仅用于诊断和治疗目的，并将按照个人隐私保护法规进行处理。请填写完整的表格，并将其带到指定的体检机构或医疗机构进行相应的检查。在检查过程中，请遵循医护人员的指导，以确保获得准确可靠的检测结果。

请注意，此表格仅用于收集相关信息，具体的白细胞计数测定需要进行血液检验，在专业医生的指导下进行。如有任何疑问，请及时联系您的医生或卫生专业人员。