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(最新)护理脑梗塞后遗症死亡病例讨论记录范文

病例介绍

患者男性，76岁，因“右侧肢体活动不利伴言语不清3年，加重伴意识障碍2天”入院。患者3年前无明显诱因出现右侧肢体活动不利，行走不稳，言语含糊不清，于当地医院诊断为“脑梗塞”，经治疗后症状有所改善，但遗留右侧肢体偏瘫、言语障碍等后遗症。此后患者长期居家休养，生活部分不能自理，需家人协助。

2天前，患者无明显诱因下上述症状加重，右侧肢体完全不能活动，言语不能，伴意识障碍，呼之不应，遂由家人急送我院就诊。

既往史：有高血压病史20余年，最高血压达180/110mmHg，平时不规则服用降压药物，血压控制不佳；有糖尿病病史10年，一直口服降糖药治疗，血糖控制情况不详；有冠心病病史5年，曾因心绞痛发作住院治疗。

入院查体：T38.5℃，P110次/分，R24次/分，BP160/90mmHg。浅昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。右侧鼻唇沟变浅，口角左歪。右侧肢体肌力0级，肌张力减低，左侧肢体肌力4级，肌张力正常。双侧病理征阳性。颈软，无抵抗。双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。

辅助检查：头颅CT示左侧基底节区陈旧性脑梗塞，右侧大脑半球新发大面积脑梗塞。血常规：白细胞12.0×10?/L，中性粒细胞百分比85%。血生化：血糖15.0mmol/L，肝肾功能、电解质大致正常。凝血功能正常。心电图示窦性心动过速，ST-T改变。

入院诊断：1.脑梗塞后遗症（左侧基底节区陈旧性脑梗塞，右侧大脑半球新发大面积脑梗塞）；2.高血压病3级（极高危组）；3.2型糖尿病；4.冠心病。

护理过程

入院初期护理

患者入院后立即给予特级护理，持续心电监护、吸氧、建立静脉通道等。密切观察患者的生命体征、意识状态、瞳孔变化等。由于患者处于浅昏迷状态，呼吸道分泌物增多，且咳嗽反射减弱，易发生呼吸道梗阻和肺部感染。护理人员定时为患者翻身、拍背，促进痰液排出，并遵医嘱给予雾化吸入，稀释痰液。同时，加强口腔护理，每日用生理盐水棉球清洁口腔2-3次，防止口腔感染。

在饮食方面，因患者昏迷不能自主进食，于入院当天给予鼻饲饮食，保证患者营养摄入。鼻饲液选用高热量、高蛋白、高维生素的混合奶，每次鼻饲量为200-300ml，每日4-6次。同时，注意鼻饲的温度和速度，避免引起患者不适。

皮肤护理也是重点。为防止压疮发生，使用气垫床，每2小时为患者翻身1次，观察受压部位皮肤情况，保持皮肤清洁干燥。在骨隆突处如骶尾部、足跟等部位垫软枕，减少局部压力。

病情变化期护理

入院第3天，患者体温持续升高，最高达39.5℃，咳嗽、咳痰加重，双肺湿啰音增多。复查血常规示白细胞15.0×10?/L，中性粒细胞百分比90%。考虑患者并发肺部感染，遵医嘱给予敏感抗生素抗感染治疗。护理人员加强呼吸道管理，增加翻身、拍背的次数，鼓励患者咳嗽咳痰。同时，严格按照无菌操作原则进行吸痰，每次吸痰时间不超过15秒，防止缺氧。

患者血糖一直波动在13-18mmol/L之间，遵医嘱调整降糖药物剂量，并加强血糖监测，每2-4小时监测一次血糖，根据血糖结果及时调整胰岛素用量，使血糖控制在相对稳定的水平。

由于患者长期卧床，肢体活动障碍，为防止下肢深静脉血栓形成，护理人员指导家属为患者进行下肢被动活动，如屈伸膝关节、踝关节等，每日3-4次，每次15-20分钟。同时，使用弹力袜，促进下肢血液循环。

后期护理

随着病情的进展，患者意识障碍逐渐加深，进入深昏迷状态。此时，患者的吞咽反射和咳嗽反射几乎消失，呼吸道分泌物更加难以排出，肺部感染进一步加重。护理人员加大吸痰力度，必要时行气管切开，以保持呼吸道通畅。气管切开后，严格按照气管切开护理常规进行护理，定期更换气管套管内芯，消毒气管切口周围皮肤，防止感染。

患者大小便失禁，护理人员及时清理排泄物，保持会阴部清洁干燥。每日用温水清洗会阴部2-3次，并涂抹护臀霜，防止皮肤破损和泌尿系统感染。

在营养支持方面，继续给予鼻饲饮食，但由于患者消化功能逐渐减弱，鼻饲量适当减少，同时增加鼻饲的次数，以保证患者的营养需求。

死亡原因分析

直接原因

患者最终因呼吸循环衰竭死亡。在脑梗塞后遗症的基础上，新发大面积脑梗塞导致脑组织严重受损，影响呼吸中枢和心血管中枢的功能。同时，肺部感染进一步加重了呼吸功能障碍，导致低氧血症和二氧化碳潴留，引起呼吸衰竭。呼吸衰竭又进一步影响心脏功能，导致心输出量减少，血压下降，最终发生循环衰竭。

间接原因

1.高血压和糖尿病：患者长期患有高血压和糖