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儿科护理查房培训模板

一、病例介绍

（一）基本信息

患儿，男，3岁，因“发热、咳嗽5天，加重伴气促2天”入院。患儿于5天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.5℃，呈稽留热型，伴有阵发性咳嗽，为连声咳，有痰不易咳出。2天前咳嗽加重，伴有气促，活动后明显，无喘息、发绀，无呕吐、腹泻等不适。

（二）既往史

既往体健，无药物过敏史，按时预防接种。

（三）入院查体

体温38.8℃，脉搏130次/分，呼吸40次/分，体重13kg。神志清楚，精神欠佳，呼吸急促，可见鼻翼扇动及三凹征。面色稍苍白，口唇无发绀。咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大。双肺呼吸音粗，可闻及散在中细湿啰音。心率130次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。四肢活动正常，神经系统检查未见异常。

（四）辅助检查

血常规：白细胞计数15.0×10?/L，中性粒细胞百分比78%，淋巴细胞百分比20%，C反应蛋白35mg/L。胸部X线片示：双肺纹理增粗、紊乱，可见斑片状阴影。

（五）初步诊断

支气管肺炎

二、护理评估

（一）健康史

详细询问患儿本次发病的经过、症状特点、治疗情况等。了解患儿既往的健康状况，包括是否有反复呼吸道感染、过敏史等。询问家族中是否有类似疾病的患者。

（二）身体状况

1.生命体征：密切监测患儿的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，观察体温的变化规律及热型，注意呼吸的频率、节律和深度，有无呼吸困难的表现。

2.症状：观察患儿咳嗽的性质、频率、程度及痰液的颜色、量和性状。注意气促的程度，活动耐力的变化。评估患儿有无胸痛、腹痛、呕吐、腹泻等伴随症状。

3.肺部体征：仔细听诊双肺呼吸音，注意啰音的部位、性质和数量。观察胸廓的运动情况，有无呼吸运动减弱或增强。

4.其他：评估患儿的营养状况，皮肤黏膜的颜色和弹性，有无脱水的表现。检查患儿的口腔黏膜，有无疱疹、溃疡等。

（三）心理-社会状况

评估患儿及家长的心理状态，了解他们对疾病的认知程度和心理需求。由于患儿年龄小，可能会对医院环境和治疗产生恐惧和不安，家长也可能会因担心患儿的病情而产生焦虑情绪。了解家庭的经济状况和社会支持系统，评估家长的照顾能力和应对方式。

三、护理诊断

1.体温过高：与肺部感染有关。

依据：患儿体温最高达39.5℃，伴有发热症状。

2.清理呼吸道无效：与痰液黏稠、咳嗽无力有关。

依据：患儿咳嗽有痰不易咳出，双肺可闻及散在中细湿啰音。

3.气体交换受损：与肺部炎症导致通气/血流比例失调有关。

依据：患儿呼吸急促，可见鼻翼扇动及三凹征，双肺呼吸音粗，可闻及散在中细湿啰音。

4.活动无耐力：与缺氧、发热导致身体虚弱有关。

依据：患儿精神欠佳，活动后气促明显。

5.焦虑（家长）：与担心患儿病情有关。

依据：家长对患儿的病情表示担忧，情绪焦虑。

四、护理目标

1.患儿体温在3天内恢复正常。

2.患儿能有效咳出痰液，呼吸道通畅，肺部啰音减少。

3.患儿呼吸平稳，气促症状改善，血气分析指标恢复正常。

4.患儿活动耐力逐渐增加，能够进行适当的活动。

5.家长焦虑情绪减轻，能够积极配合治疗和护理。

五、护理措施

（一）体温过高的护理

1.监测体温：每4小时测量一次体温，高热时每1-2小时测量一次。观察体温的变化趋势，及时发现异常情况。

2.物理降温：体温在38.5℃以下时，可采用物理降温方法，如温水擦浴、冰袋冷敷等。温水擦浴时，用32-34℃的温水擦拭患儿的额头、颈部、腋窝、腹股沟等大血管丰富的部位，每次擦拭时间10-15分钟。冰袋冷敷时，可将冰袋放置在患儿的额头、颈部、腋窝等部位，但要注意避免冻伤。

3.药物降温：体温超过38.5℃时，遵医嘱给予退热药物，如布洛芬、对乙酰氨基酚等。用药后注意观察患儿的出汗情况和体温变化，及时补充水分，防止虚脱。

4.环境管理：保持病室温度适宜，一般为18-22℃，湿度为50%-60%。定期开窗通风，保持空气清新。

（二）清理呼吸道无效的护理

1.指导有效咳嗽：向患儿及家长讲解有效咳嗽的方法，鼓励患儿深吸气后用力咳嗽，以促进痰液排出。对于年龄较小的患儿，可通过拍背等方法协助排痰。

2.拍背：拍背时，患儿取侧卧位或坐位，护理人员手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打患儿背部，每次拍背时间3-5分钟，每天3-4次。拍背时要注意力度适中，避免损伤患儿的皮肤和内脏。

3.湿化呼吸道：遵医嘱给予雾化吸入，常用的雾化药物有氨溴索、布地奈德等。雾化吸入可稀释痰液，促进痰液排出。雾化吸入后要及时给患儿洗脸、漱口，以减少药物在口腔和面部的残留。

4.保证液体摄入：鼓励患儿