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申请编号

申请编号

()()第号

放射诊疗许可申请表

申请项目

医疗机构(盖章)

申请日期

中国卫生部制

填表说明

一、医疗机构应该在申请表封面加盖医疗机构公章。

二、医疗机构基础情况及申请许可内容由医疗机构填写。

三、表中“责任人”,法人医疗机构是指法定代表人姓名;

非法人医疗机构,则填写关键责任人姓名。

四、凡文字后有□者,应该选择与申请内容相符方框中

打√。

五、射线装置“关键参数”是指X射线机电流（mA）和

电压（kV）、加速器线束能量等关键性能参数。

六、非密封型放射性同位素工作场所等级根据相关标正确定,

工作场所等级后括号内填写该等级工作场所个数。

七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应该根据有

关标准计算得出。

八、对于籽粒插植诊疗,在密封型放射源同位素一栏中填写

年最大使用量。

放射诊疗许可申请表

医疗机构

名称

责任人

地址

邮编

联络人

电话

传真

机构

总人数

放射工作人员数

申请

许可

项目

放射诊疗□

立体定向（X刀）诊疗□

立体定向（γ刀）诊疗□

医用加速器诊疗□

质子诊疗□

中子诊疗□

其她放射诊疗项目□

核医学□

PET影像诊疗□

CT-PET影像诊疗□

SPECT影像诊疗□

γ相机影像诊疗□

介入放射学□

DSA介入放射诊疗□

X射线影像诊疗□

X射线CT影像诊疗□

CR影像诊疗□

DR影像诊疗□

其它X射线影像诊疗□

钴-60机诊疗□

后装诊疗□

深部X射线机诊疗□

敷贴诊疗□

重离子诊疗□

γ骨密度测量□

籽粒插植诊疗□

放射性药品诊疗□

其她核医学诊疗项目□

其她影像设备介入放射诊疗□

乳腺X射线影像诊疗□

一般X射线机影像诊疗□

牙科X射线影像诊疗□

提交

资料

《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构同意书》□

大型医用设备配置许可证实文件□

《放射工作卫生许可证》或《辐射安全许可证》□

放射诊疗专业技术人员一览表及其任职资格证书□

放射诊疗设备、放射防护与质量控制设备清单□

放射诊疗设备放射防护性能检测汇报□

放射诊疗建设项目完工验收合格证实文件□

射线装置

装置名称

型号

生产厂家

设备编号

关键参数

所在场所

非密封型放射性同位素

核素名称

用途

物理状态

最大年操

作量(Bq)

最大日操作量(Bq)

操作场所

工作场所等级（个数）

甲级□（）

乙级□（）

丙级□（）

密封型放射性同位素

核素名称

活度(Bq)

活度测量日期

生产厂家

所在场所

含密封源装置

编号

装置名称

型号

生产厂家

放射源

所在场所

核素名称

活度(Bq)

活度测量日期

审查机构意见

经办人（署名）审查机构（盖章）

年月日

卫生行政部门审批意见

经办人（署名）卫生行政部门（盖章）

年月日

发放许可证日期及编号

日期:年月日

编号:（）卫放证字（）第号