基础护理技术：医疗与护理文件的记录PPT教学课件.pptx

医疗与护理文件的记录Nursing基础护理技术第十七章护理

掌握：体温单的绘制；医嘱的种类及处理；特别护理记录单和病区交班报告的记录。熟悉：医疗护理文件的记录和管理要求。。了解：医疗护理文件记录的意义。本章学习要点随着我国法制建设的日益完善和人们法律意识的不断增强，医疗护理文件开始被人们关注，它在医疗纠纷中所承担的原始证据的角色更是无可替代。医疗护理文件是医院和患者的重要档案资料，准确记录了患者疾病的交生、发展、康复或死亡的全过程，是科研、教学、管理及法律上的重要资料。因此，医疗护理文件的书写必须规范并妥善保管，以保证其原始性、正确性与完整性。

概述患者，男，40岁。因恶心、呕吐、转移性右下腹疼痛入院，诊断为“急性阑尾炎”。经手术治疗，住院7d，痊愈出院，当班护士按照出院程序整理病案。请思考：1.病案的作用是什么？2.护士在临床护理工作中记录病案有哪些要求？3.入院病案和出院病案的排列顺序各是什么？情境导入第一节

（一）提供患者信息资料医疗与护理文件是医务人员临床实践的原始文字记载，客观、全面、及时地记录了患者的病情动态、诊断治疗和护理过程；是医护人员对患者进行正确诊断、治疗和护理的重要依据，同时也是各级医务人员加强交流与合作的纽带，以维持医务工作的完整性和连续性。（二）提供教学与科研资料完整、标准的医疗与护理记录可体现理论在实践中的具体应用是医学教学的最好教材。完整的病案资料，是开展科研工作的重要资料，一些特殊病例还可用作个案分析。同时，它为疾病的调查、流行病学的研究、传染病管理等提供了医学统计的原始资料，也为卫生机构制定及实施有关政策提供了重要的依据。一、医疗与护理文件记录的意义

（三）提供法律依据医疗与护理文件记录是具有法律效应的文件为法律认可的证据。中华人民共和国国务院令第351号《医疗事故处理条例》规定，患者有权复印三测单、护理记录单、医嘱单等相关资料。凡属伤残处理、医疗纠纷等一些诉讼案件，其调查处理的过程都要将病案记录作为依据加以判断，以明确医院医生、护士等有关人员有无法律责任。在法律上可作为医疗纠纷、人身伤害、保险索赔、犯罪刑事案件及遗嘱查验的证明也是保护医患双方合法权利的举证依据。因此，医务人员对患者住院期间的病情治疗、护理等记录应按照国家医疗机构病历管理规定进行以维护医护人员及患者各自的合法权益。（四）提供评价依据医疗与护理记录可以反映一个医院的医疗护理质量及管理水平它是评价医院的工作与科学管理水平以及医务人员的业务素质的关键指标之一。一、医疗与护理文件记录的意义

1.及时二、医疗与护理文件记录的要求医疗与护理文件记录的内容和时间必须真实、准确以作为法律证明文件。记录内容应为客观事实，尤其对患者的主诉和行为应据实描述而不是主观看法。记录的时间必须真实，保持与记录内容的一致性。表述准确、标点正确，书写中出现错别字时，应在错字上画双横线，更正后签全名。不得用刮、涂、粘等方法去除或掩盖原来的字迹。2.准确医疗与护理文件记录必须及时，不得拖延或提早，不得漏记、不记，以保证记录的时效性。因抢救急危患者未能及时记录的相关人员应当在抢救结束后6h内据实补记，并加以说明。

3.完整医疗与护理文件不得丢失不得随意拆散、外借、损坏。眉栏、页码必须填写，各项记录按要求逐项填写完整，不留空白，以防添加。记录者签全名，以示负责。如果患者出现病危、拒绝接受护理治疗、自杀倾向、意外、请假外出等特殊情况，应进行详细记录并及时汇报做好交接班。二、医疗与护理文件记录的要求

4.简要医疗与护理文件记录的内容要尽量简洁、流畅、重点突出使用，医学术语和公用的缩写，避免笼统、含糊不清或过多修辞，以便医护人员快速获取所需信息。二、医疗与护理文件记录的要求医疗与护理文件应按要求分别使用红、蓝色钢笔书写记录。字迹清楚、端正，不出格、不跨行、不涂改、不剪贴、不滥用简化字。5.规范

医疗与护理文件的保管必须建立在严格的管理制度的基础上，各级医疗护理人员均需按照管理要求执行。(1）各种医疗与护理文件按规定放置，记录和使用后必须放回原处。(2）必须保持医疗与护理文件的清洁、整齐、完整，防止污染、破损、拆散、丢失。(3）患者及其家属、非工作人员不得随意翻阅医疗与护理文件，不得擅自将医疗护理文件带出病区。(4）若患者及其家属或有关代理人和代理机构需要复印相关医疗护理文件，必须确认该医疗护理文件为允许复印的资料，如体温单、医嘱单、护理记录单，并要求其按规定履行申请手续，批准后按医疗护理文件复印规程办理。(5）因教学、科研需要查阅医疗与护理文件时，需经过医疗机构相关部门同意，阅后立即归还。(6）严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取医疗护理文件。(7）医疗与护理文件应妥善保存。体温单、医嘱单、特别护理记录单作为病案的一部分放入病案中患者出院后将病案整理好后送病案室长期