骨盆骨折护理查房记录.docxVIP

骨盆骨折护理查房记录

病例介绍

患者，男性，45岁，因“车祸致骨盆疼痛、活动受限2小时”急诊入院。患者于2小时前因车祸被车辆撞击下腹部及骨盆部位，当即感骨盆剧烈疼痛，无法站立及行走，由120急送我院。入院时患者神志清楚，痛苦面容，生命体征：体温36.5℃，脉搏105次/分，呼吸22次/分，血压90/60mmHg。骨盆局部压痛明显，可触及骨擦感，会阴部有瘀斑，尿道口有少量血迹。

护理评估

1.身体评估

-一般情况：患者发育正常，营养中等，急性痛苦面容，平车推入病房。神志清楚，精神紧张。

-生命体征：体温正常，但脉搏稍快，血压偏低，考虑存在创伤性休克的可能。

-骨盆情况：骨盆挤压分离试验阳性，双侧腹股沟、会阴部可见瘀斑，耻骨联合处及双侧骶髂关节处压痛明显。

-泌尿系统：尿道口有少量血迹，患者自述排尿困难，下腹部有坠胀感，考虑存在尿道损伤或膀胱损伤的可能。

-腹部情况：腹部稍膨隆，有轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音减弱，需警惕腹腔脏器损伤。

-肢体情况：双下肢感觉、运动及血运尚可，但因骨盆疼痛，活动受限。

2.心理社会评估

患者因突发车祸受伤，对疾病的预后感到担忧，表现出焦虑、恐惧的情绪。患者为家庭主要劳动力，担心疾病会影响家庭经济收入，心理负担较重。

护理诊断

1.组织灌注量改变与骨盆骨折出血导致有效循环血量减少有关

骨盆骨折常伴有大量出血，可导致休克。该患者入院时血压偏低，脉搏增快，提示存在组织灌注不足的情况。

2.疼痛与骨盆骨折有关

患者骨盆局部压痛明显，骨擦感阳性，疼痛剧烈，会影响患者的休息和康复。

3.有感染的危险与骨折部位开放性损伤、留置导尿管等因素有关

患者尿道口有血迹，可能存在尿道损伤，留置导尿管增加了泌尿系统感染的风险。此外，骨折部位若为开放性损伤，也容易发生感染。

4.排尿异常与尿道损伤、膀胱损伤或疼痛导致排尿困难有关

患者自述排尿困难，尿道口有少量血迹，需要进一步评估泌尿系统损伤的情况。

5.躯体移动障碍与骨盆骨折疼痛、活动受限有关

患者因骨盆骨折无法站立及行走，肢体活动明显受限，长期卧床可能导致肌肉萎缩、关节僵硬等并发症。

6.焦虑与担心疾病预后、家庭经济负担等因素有关

患者对疾病的恢复情况感到担忧，同时担心家庭经济问题，表现出焦虑情绪，可能会影响患者的治疗依从性。

护理目标

1.患者组织灌注量得到改善，生命体征平稳，休克症状得到纠正。

2.患者疼痛减轻，能够得到良好的休息。

3.患者未发生感染，体温正常，伤口愈合良好。

4.患者排尿功能逐渐恢复正常，能自行排尿。

5.患者能够在协助下进行适当的肢体活动，避免肌肉萎缩和关节僵硬等并发症的发生。

6.患者焦虑情绪减轻，能够积极配合治疗和护理。

护理措施

1.抗休克护理

-密切观察生命体征：持续心电监护，每15-30分钟监测一次血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度等指标，观察患者的意识状态、面色、肢端温度等。若患者血压持续下降、心率加快、面色苍白、尿量减少等，提示休克加重，应及时通知医生处理。

-快速补充血容量：建立两条以上有效的静脉通路，遵医嘱快速输入晶体液和胶体液，如生理盐水、平衡盐溶液、血浆等，以补充血容量，维持有效循环。同时，做好输血准备，根据患者的失血情况及时输血。

-体位护理：采取休克体位，即头和躯干抬高20°-30°，下肢抬高15°-20°，以增加回心血量，改善重要脏器的血液灌注。

2.疼痛护理

-评估疼痛程度：采用数字评分法（NRS）或视觉模拟评分法（VAS）评估患者的疼痛程度，为疼痛护理提供依据。

-药物止痛：遵医嘱给予止痛药物，如非甾体类抗炎药（如布洛芬）、阿片类镇痛药（如吗啡、哌替啶等）。注意观察药物的疗效和不良反应，如恶心、呕吐、呼吸抑制等。

-物理止痛：可采用局部冷敷、热敷、按摩等物理方法缓解疼痛。在受伤后的24-48小时内，可给予局部冷敷，以减轻肿胀和疼痛；48小时后可改为热敷，促进血液循环，缓解疼痛。

-心理安慰：关心患者的感受，向患者解释疼痛的原因和缓解方法，给予心理支持，帮助患者放松心情，减轻疼痛的感知。

3.预防感染护理

-伤口护理：若患者为开放性骨盆骨折，应及时进行清创缝合，保持伤口清洁干燥，定期换药，观察伤口有无红肿、渗液、异味等感染迹象。

-泌尿系统护理：留置导尿管期间，保持导尿管通畅，避免扭曲、受压和堵塞。每日用0.5%碘伏消毒尿道口及会阴部2次，每周更换尿袋1-2次，定期更换导尿管（一般每4周更换一次）。鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以达到自然冲洗尿道的目的。观察尿液的颜色、性状和量，若发