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膀胱肿瘤筛查
膀胱肿瘤筛查体检表格
姓名：
性别：
年龄：
身高：
体重：
一、主要症状
1.是否有患者出现频尿、尿急、尿痛等症状？
（是/否）
2.是否有患者出现血尿（尿液呈现红色或带有血丝）的情况？
（是/否）
3.是否有患者出现尿量减少的问题？
（是/否）
4.是否有患者出现腹部不适、膀胱部位酸痛等问题？
（是/否）
5.是否有患者出现腰痛、骨痛、食欲减退、贫血等全身症状？
（是/否）
二、个人病史
1.是否有患者有吸烟、饮酒等不良生活习惯？
（是/否）
2.是否有患者长期接触有害物质，如化学品、染料等？
（是/否）
3.是否有患者患有慢性膀胱炎、尿路感染等泌尿系统疾病？
（是/否）
三、家族病史
1.患者是否有直系亲属（父母、兄弟姐妹）患有膀胱癌或其他肿瘤？
（是/否）
四、辅助检查
请提供以下项目的检查结果（如有）：
1.尿液分析：
（结果描述）
2.尿液细胞学检查：
（结果描述）
3.尿癌抗原(BladderTumorAntigen,BTA)检测：
（结果描述）
4.膀胱镜检查：
（结果描述）
五、其他检查
请提供以下项目的检查结果（如有）：
1.腹部超声检查：
（结果描述）
2.CT扫描：
（结果描述）
3.MRI扫描：
（结果描述）
备注：如有以上项目的检查结果，请提供相关报告的副本。
六、医生意见
医生将根据您的症状和检查结果，结合临床经验给予适当的医嘱或治疗建议，请详细描述。
七、个人声明
患者或患者监护人请签名确认个人信息的准确性，并理解并同意该筛查表格的使用目的。
签名：
日期：
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