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丙肝病毒筛查

丙肝病毒筛查体检表格

体检单位：____________________体检日期：________

体检编号：____________________

个人信息

姓名：____________________

性别：____________________

出生日期：__________

身份证号码：____________________

手机号码：____________________

职业：____________________

既往病史

1.是否曾患乙肝或其他肝炎病毒感染？（是/否）

2.有无进行过丙肝病毒感染筛查？（是/否）

如有，请填写具体筛查日期：__________

3.是否有与丙肝病毒感染相关的危险暴露史（例如注射毒品、输血、有性传播的搭档等）？（是/否）

体检项目

1.丙肝病毒抗体检测

a)丙肝病毒抗体总和（Anti-HCV）（是/否）

b)丙肝病毒核心抗体（Anti-HCVcore）（是/否）

c)丙肝病毒非结构蛋白抗体（Anti-HCVNS）（是/否）

d)其他：____________________（是/否）

2.丙肝病毒核酸检测

a)丙肝病毒RNA定量（是/否）

b)丙肝病毒基因型分型（是/否）

c)其他：____________________（是/否）

3.肝功能检查

a)血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）（是/否）

b)血清天门冬氨酸氨基转移酶（AST）（是/否）

c)总胆红素（TBIL）（是/否）

d)直接胆红素（DBIL）（是/否）

e)白蛋白（ALB）（是/否）

f)总蛋白（TP）（是/否）

g)其他：____________________（是/否）

其他检查项目

1.HIV抗体检测（是/否）

2.乙肝病毒表面抗原（HBsAg）（是/否）

3.梅毒血清学试验（如RPR、TPPA）（是/否）

4.艾滋病病毒核酸检测（是/否）

5.结核菌素试验（如PPD试验）（是/否）

6.其他：____________________（是/否）

注意事项：

1.请在相应答案前打勾表示是否进行了该项体检。

2.如有其他需要补充的信息，请在相应的“其他”栏目处填写。

3.体检结果请咨询医生或医疗机构进行解读和诊断。

本表格仅为参考，具体体检项目和内容根据实际需要进行调整和完善，以确保体检结果的准确性和综合性。为保护个人隐私，体检结果仅供个人或授权人使用，严禁未经授权的传播和使用。

感谢您的配合！

签字：____________________