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丙型肝炎病毒感染筛查
丙型肝炎病毒感染筛查体检表格
姓名:______________________
年龄:______________________
性别:______________________
联系电话:______________________
邮箱:______________________
一.个人基本信息
1.是否曾经接种过丙型肝炎疫苗？
()是()否
2.是否曾经进行过丙型肝炎病毒感染筛查？
()是()否
3.是否曾经患有丙型肝炎？
()是()否
4.是否有家族中有丙型肝炎病毒感染患者？
()是()否
二.丙型肝炎病毒感染筛查相关问题
1.与可能患有丙型肝炎的人近距离接触的情况：
()无()有，具体情况：_______________________
2.是否与丙型肝炎病毒感染者共用针头、毛巾、牙刷等个人物品？
()是()否
3.是否有使用未经消毒的医疗器械、装置的情况？
()是()否
4.是否曾经在丙型肝炎高患病率地区居住或工作？
()是()否
三.丙型肝炎病毒感染筛查检测方式
请在以下选项中选择适用的检测方式：（可多选）
()抗体检测
()核酸检测
()血清学检测
()酶联免疫吸附试验（ELISA）
()聚合酶链反应（PCR）
()免疫荧光法
()免疫印迹法
()其他检测方式：_______________________
四.其他备选项目
1.肝功能检测
()是()否
2.肝脏B超检查
()是()否
3.腹部CT/MRI检查
()是()否
4.血液常规检测
()是()否
5.肝脏活检
()是()否
五.筛查结果及建议
请在以下选项中选择适用的检测结果和建议：（可多选）
()丙型肝炎病毒感染阴性，无需特殊处理。
()丙型肝炎病毒感染阳性，建议进一步确诊与治疗。
()需要进一步复查确认结果。
()建议进行病毒载量检测。
()建议进行丙型肝炎相关抗体检测。
()建议咨询肝脏疾病专家以获取更详细的诊断和治疗建议。
六.免责声明
本次体检仅供参考，如有疑问或需要进一步诊断，请咨询专业医生。本表格不作为诊断的依据，任何行为或决策均由受检者自行负责。
请务必如实填写以上信息，以保证筛查结果准确性。谢谢合作！
______________________
签字日期
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