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病毒性肝炎病史询问

体检表格:病毒性肝炎病史询问

以下为病毒性肝炎相关病史询问，希望您能如实回答，以便我们进行准确的体检分析。请在相应的方框内进行标记并填写详细信息。如果您对某些问题不确定，请尽量提供尽可能多的信息。所有提供的信息都将被严格保密。谢谢您的配合。

个人信息：

姓名:_________性别:_________年龄:_________联系电话:_________

病史询问：

1.是否被诊断为病毒性肝炎?

()是()否

如果是，请填写以下信息:

1.1诊断类型（如乙型肝炎、丙型肝炎等）:_________

1.2诊断日期:_________

1.3治疗情况（如药物治疗、手术等）:_________

1.4目前治疗状况（如停药、康复等）:_________

2.是否曾接触过患有病毒性肝炎的人士（包括家人、工作场所等）?

()是()否

如果是，请填写以下信息:

2.1与患者的关系（如亲属、同事等）:_________

2.2接触时间段:_________

2.3是否采取了预防措施（如接种疫苗、使用隔离措施等）:_________

3.是否接受过病毒性肝炎相关疫苗接种?

()是()否

如果是，请填写以下信息:

3.1疫苗接种类型（如乙肝疫苗、甲肝疫苗等）:_________

3.2接种日期:_________

4.是否有任何与病毒性肝炎相关的症状或体征?

()是()否

如果是，请填写以下信息:

4.1症状/体征描述:_________

4.2出现时间:_________

5.是否曾进行过病毒性肝炎相关的化验或检查?

()是()否

如果是，请填写以下信息:

5.1检查类型（如血液检查、B超等）:_________

5.2检查结果:_________

5.3检查日期:_________

补充信息：

请提供任何与病毒性肝炎相关的其他信息，如曾经遭受过危险因素暴露（如输血、注射药物等）、生活习惯（如饮食、饮酒等）或家族史等。请在下方填写您的补充信息:

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感谢您的配合，提供准确的信息可以帮助我们更好地了解您的身体状况，为您提供更恰当的诊断和治疗建议。如有任何问题或需要进一步解释，请随时联系我们的医疗团队。祝您身体健康！