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第章泻下剂;一、含义

凡以泻下药为主组成，具有通便、泻热、攻积、逐水等作用，用以治疗里实证的方剂，统称为泻下剂。

本类方主剂的立法依据

为“下”法。;二、适应证

泻下剂是为治疗里实证而设，凡因燥屎内结、冷积不化、瘀血内停、宿食不消、结痰停饮、虫积所致的里结成实之证，均可用泻下剂治疗。

三、分类

1.寒下2.温下3.润下

4.逐水5.攻补兼施;四、注意

1.泻下剂多由药力迅猛之品组方，易伤胃气，故得效即止，慎勿过剂。

2.服药期间，应忌食油腻及不消化的食物，以防重伤胃气。

3.如表证未解，里未成实者，不宜使用泻下剂。

4.对年老体虚，孕妇、产妇或月经期，病后伤津以及亡血者，均应慎用或禁用。;第节寒下;;【组成】大黄酒洗，四两（12g）厚朴去皮，炙，八两（24g）枳实炙，五枚（12g）芒硝三合（9g）

【方歌】大承气汤峻猛方，

枳实厚朴硝大黄，

伤寒阳明腑实证，

痞满燥实通下康。;【功用】峻下热结

【主治】

1.阳明腑实证。大便不通，频转矢气，脘腹痞满，腹痛拒按，按之则硬，甚或潮热谵语，手足濈然汗出，舌苔黄燥起刺，或焦黑燥裂，脉沉实。

2.热结旁流证。下利清水，色纯青，其气臭秽，脐腹疼痛，按之坚硬有块，口舌干燥，脉滑实。

3.里实热证之热厥、痉病或发狂等。;【方解】;【配伍特点】以苦寒攻下药配伍辛散理气药，泻下热结，散结开痞，承顺胃气下行之势，以通为用，有釜底抽薪、急下存阴之功。

【辨证要点】本方为治疗阳明腑实证的基础方，又是寒下法的代表方。临床以痞、满、燥、实四症，及舌红苔黄、脉沉实为辨证要点。;【类方鉴别】;【典型病案】傅姓，55岁。先因酒楼中饮酒，食烧小猪响皮，甫即下咽，即有家人报知朋友凶信，随即下楼寻车，车夫不知去向，因步行四五里，寻至其友救难，未遇。又步行4里，又未遇。渴急饮冰镇乌梅汤一二碗，然后雇车回家，心下隐隐微痛，1个月后痛如刀割，干饭不下咽已月余矣。闺5月8日，计一粒不下已10日，骨瘦如柴，面赤如赭，脉沉洪有力，胃中痛处高起如桃大，按之更痛不可忍。余曰：此食膈也，当下之。;因用大承气汤加牵牛，作3碗。伊家见方重不敢服，求签而后服1碗，痛至脐；服2碗，痛至少腹；服3碗，痛至肛门，大痛不可忍，又不得下。于是又作半剂，服1碗，外加蜜导法，始下如鸡蛋，黑而有毛，坚不可破。次日先吃烂面半碗，又次日饮粥汤，3日食粥，5日吃干饭矣！下后所用者，五汁饮也。（清·吴塘.吴鞠通医案.第1版.北京:人民卫生出版社，1960:115）;;【组成】大黄四两（12g）牡丹一两（3g）桃仁五十个（9g）冬瓜仁半升（30g）芒硝三合（9g）

【方歌】大黄牡丹硝桃冬，

泻热破瘀治肠痈。

金匮要略书中方，

适应湿热瘀滞证。;【功用】泻热破瘀，散结消肿

【主治】肠痈初起，湿热瘀滞证。右少腹疼痛拒按，按之其痛如淋，甚则局部肿痞，或右足屈而不伸，伸则痛剧，小便自调，或时时发热，自汗恶寒，舌苔薄腻而黄，脉滑数。;【方解】;【配伍特点】全方集泻下、清利、破瘀于一体，以通为用，使湿热瘀毒从肠道排泄于外。

【辨证要点】本方是治疗湿热血瘀肠痈的常用方。临床应用以右下腹疼痛拒按、舌苔黄腻、脉滑数为辨证要点。;【典型病案】宋××，男，25岁。1961年9月4日初诊主诉：前日起上腹部疼痛，昨日下午开始痛移至右下腹，今晨疼痛加剧。体温38.4℃，右下腹阑尾点有明显压痛及反跳痛。白细胞总数11850/立方毫米，中性粒细胞85％，淋巴细胞15％。西医诊断为急性阑尾炎。诊查见右少腹疼痛颇剧，拒按，畏寒发热，大便不畅，脉弦滑，苔薄腻，舌边有紫暗斑。;辨证：邪毒内结，溃而成脓，肠痈之疾。当以大黄牡丹汤泻之。处方：生大黄4.5g（后下），牡丹皮9g，赤芍9g，桃仁12g，生甘草3g，败酱草18g，红藤12g，地丁草9g，忍冬藤12g。

二诊：服药一剂，大便畅下，寒热已退，腹痛亦减。原方药再服三剂，诸症消失，白细胞检查亦恢复正常。（董建华王永炎.中国现代名中医医案精华(第二集·熊寥笙医案).第1版.北京出版社出版，1990:885）;;【组成】大黄去皮，六两（10g）芒硝一升（10g）甘遂一钱匕（1g）

【方歌】大陷胸汤用硝黄，

冲服甘遂效力狂，

泻热逐水是功用